BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan teori medis 1. Bayi Baru Lahir (BBL) a. Pengertian bayi baru lahir Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37 minggu dan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000 gram (Jitowiyono dan Kristiyana Sari, 2011: 60).
Bayi baru lahir disebut juga dengan neonatus merupakan individu yang sedang bertumbuh dan baru saja mengalami trauma kelahiran serta harus dapat melakukan penyesuaian diri dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterin (Dewi, 2011: 1).
Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dalam persentasi belakang kepala melalui vagina tanpa memakai alat pada usia kehamilan genap 37 – 42 minggu dengan berat badan 2.500-4.000 gram, nilai APGAR lebih dari 7 dan tanpa cacat bawaan (Rukiyah, 2012: 2).
b. Ciri-ciri bayi baru lahir normal 1.
Lahir aterm antara 37-42 minggu
2.
Berat badan 2.500-4.000 gram
3.
Panjang badan 48-52 cm
8
9
4.
Lingkar dada 30-38 cm
5.
Lingkar kepala 33-35 cm
6.
Lingkar lengan atas 11-12cm
7.
Frekuensi denyut jantung 120-160 x/menit
8.
Pernapasan 40-60 x/menit
9.
Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan yang cukup
10. Rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya telah sempurna 11. Kuku agak panjang dan lemas 12. Nilai APGAR lebih dari 7 13. Gerak aktif 14. Bayi lahir langsung menangis kuat 15. Refleks Rooting (mencari putting susu dengan rangsangan taktil pipi dan daerah mulut) sudah terbentuk dengan baik 16. Refleks Sucking (menghisap) sudah terbentuk dengan baik 17. Refleks Morro (gerakan memeluk bila dikagetkan) sudah terbentuk dengan baik 18. Refleks grasping (mengenggam) sudah baik 19. Genetalia a) Pada laki-laki kematangan ditandai dengan testis yang berada dalam skortum dan penis berlubang b) Pada perempuan kematangan ditandai dengan vagina dan uretra yang berlubang, serta adanya labia mayora dan minora
10
20. Eliminasi baik yang ditandai dengan keluarnya mekonium dalam 24 jam pertama dan berwarna hitam kecoklatan (Dewi, 2011: 2).
c. Berat badan bayi baru lahir preterm (birthweight) 1. Low Birth Weight (LBW) bila berat lahir < 2.500 gram 2. Very Low Birth Weight (VLBW) bila berat lahir < 1.500 gram 3. Extreemly Low Birth Weight (ELBW) bila berat lahir < 1.000 gram (Fadlun dkk, 2012 : 71).
d. Perubahan-perubahan yang terjadi pada BBL 1. Perubahan metabolisme karbohidrat Dalam waktu 2 jam setelah lahir akan terjadi penurunan kadar gula darah, untuk menambah energi pada jam-jam pertama setelah lahir diambil dari hasil metabolisme, asam lemak, bila karena sesuatu hal misalnya bayi mengalami hiportemi, metabolisme asam lemak tidak dapat memenuhi kebutuhan pada neonatus maka kemungkinan besar bayi akan menderita hipoglikemia, misal pada BBLR, bayi dari ibu yang menderita DM (Diabetes Melitus) dan lain-lainnya. 2. Perubahan suhu tubuh Ketika bayi lahir bayi berada pada suhu lingkungan yang lebih rendah dari suhu di dalam rahim ibu. Apabila bayi dibiarkan dalam suhu kamar 25oC maka bayi akan kehilangan panas melalui konveksi, radiasi dan evaporasi sebanyak 200 kal/kg BB/menit.
11
Sedangkan produksi panas yang dihasilkan tubuh bayi sebanyak 2oC dalam waktu 15 menit, akibat suhu yang rendah metabolisme jaringan meningkatkan dan kebutuhan oksigen pun meningkat. 3. Perubahan pernapasan Selama dalam uterus, janin mendapat O2 dari pertukaran gas melalui plasenta. Setelah bayi lahir pertukaran gas harus melalui paru-paru bayi. Rangsangan untuk gerakan pernapasan pertama ialah: a. Tekanan mekanis dari toraks sewaktu jalan lahir b. Penurunan PaO2 dan kenaikan PaCO2 merangsang kemoreseptor yang terletak di sinuskarotis c. Rangsangan dingin di daerah muka dapat merangsang permukaan gerakan pernapasan d. Reflex deflasi Hering Breur e. Pernapasan pertama pada bayi baru lahir terjadi normal dalam waktu 30 detik setelah kelahiran,
tekanan rongga dada bayi pada saat
melalui jalan lahir pervaginam mengakibatkan cairan paru-paru (pada bayi normal jumlahnya 80 ml sampai 100 ml) kehilangan 1/3 dari jumlah cairan tersebut, sehingga cairan yang hilang ini diganti dengan udara. f. Paru-paru berkembang sehingga rongga dada kembali pada bentuk semula pernapasan pada neonatus terutama pernapasan difragmatik dan abdominal dan biasanya masih tidak teratur frekuensi dan dalamnya pernapasan.
12
4. Perubahan sirkulasi Dengan
berkembangnya
paru-paru
mengakibatkan
tekanan
O2
meningkat dan tekanan CO2 menurun, hal ini mengakibatkan turunnya resistensi pembuluh darah paru sehingga aliran darah ke alat tersebut meningkat, hal ini menyebabkan darah dari arteri pulmonalis mengalir ke paru-paru dan ductus arteriosus menutup. Dengan menciutnya arteri dan vena umbilical kemudian tali pusat di potong aliran darah dari plasenta melalui vena cava inferior dan foramen oval ke atrium kiri terhenti. Sirkulasi janin sekarang berubah menjadi sirkulasi bayi yang hidup di luar badan ibu (Jitowiyono, dkk, 2011:62).
e. Penanganan dan perilaku bayi baru lahir 1. Refleks a) Refleks kedipan (glabelar reflex) Merupakan respon terhadap cahaya terang yang mengindikasi normalnya saraf optic. b) Refleks menghisap (rooting reflex) Merupakan refleks bayi yang membuka mulut atau mencari putting saat akan menyusui. c) Refleks menelan (reflex sucking) Dilihat saat bayi menyusu
13
d) Tonick neck reflex Letakkan bayi dalam posisi terlentang, putar kepala ke satu sisi dengan badan ditahan, ekstermitas terekstensi pada sisi kepala yang diputar, tetapi ekstermitas pada sisi lain fleksi. Pada keadaan normal, bayi akan berusaha untuk mengembalikan kepala ketika diputar ke sisi pengujian saraf asensori. e) Grasping reflex Normalnya bayi mengenggam dengan kuat saat pemeriksa meletakkan jari telunjuk pada palmar yang ditekan dengan kuat. f) Refleks moro Tangan pemeriksa menyangga pada punggung dengan posisi 45 derajat dalam keadaan rileks kepala dijatuhkan 10 derajat. Normalnya akan terjadi abduksi sendi bahu dan ekstensi lengan. g) Walking reflex Bayi akan menunjukkan respon berupa gerakan berjalan dan kaki akan bergantian dari fleksi ke ekstensi. h) Babinsky reflex Dengan menggores telapak kaki, dimulai dari tumit lalu gores pada sisi lateral telapak kaki ke arah kemudian gerakan jari sepanjang telapak kaki. 2. Menangis paling banyak dilakukan bayi baru lahir, seperti ketika bayi mengantuk, lapar, kesepian, merasa tidak nyaman, atau bisa juga menangis tanpa alasan.
14
3. Pola tidur Bayi baru lahir biasanya akan tidur pada sebagian besar waktu di antara waktu makan, namun akan waspada dan beraksi ketika terjaga, ini adalah hal yang normal dalam 2 minggu pertama. Perlahan bayi sering terjaga di antara waktu menyusui (Dewi, 2011: 26).
f. Asuhan bayi usia 2-6 hari Pada hari yang kedua sampai keenam setelah lahir, ada hal-hal yang perlu diperhatikan dalam asuhan pada bayi, yaitu sebagai berikut: 1) Minum Air susu ibu ( ASI) merupakan makanan yang terbaik bagi bayi. ASI diketahui mengandung zat gizi yang paling sesuai untuk pertumbuhan
dan
perkembangan
bayi,
baik
kualitas
maupun
kuantitasnya. Berikan ASI sesering mungkin sesuai dengan keinginan ibu (jika payudara sudah penuh) atau sesuai kebutuhan bayi yaitu setiap 2-3 jam, bergantian antara payudara kiri dan kanan. Berikan ASI saja (ASI eksklusif) sampai bayi berusia 6 bulan (Dewi, 2011: 27). 2) Defekasi (BAB) Jumlah feses pada bayi baru lahir cukup bervariasi selama minggu pertama dan jumlah paling banyak adalah hari ketiga dan keenam. Feses transisi (kecil-kecil berwarna cokelat sampai hijau karena adanya mekonium) dikeluarkan sejak hari ketiga sampai keenam. Feses dari bayi yang menyusu dengan ASI akan berbeda dengan bayi yang menyusu
15
dengan susu botol. Feses dari bayi ASI lebih lunak, berwarna kuning emas, dan tidak menyebabkan iritasi pada kulit bayi. Feses dari bayi yang minum susu formula lebih berbentuk dibandingkan dengan bayi yang menyusu ASI, namun tetap lunak, berwarna kuning pucat, dan memiliki bau yang khas. Feses ini cenderung mengiritasi kulit bayi. Dalam 3 hari pertama feses bayi masih bercampur mekonium dan frekuensi defekasi sebanyak 1 kali dalam sehari. Untuk membersihkannya gunakan air bersih hangat dan sabun. 3) Berkemih ( BAK) Fungsi ginjal bayi masih belum sempurna selama 2 tahun pertama kehidupannya. Biasanya terdapat urine dalam jumlah yang kecil pada kandung kemih bayi saat lahir, tetapi ada kemungkinan urin tersebut tidak dikeluarkan selama 12-24 jam. Berkemih sering terjadi setelah periode ini dengan frekuensi 6-10 kali sehari dengan warna urine yang pucat. 4) Tidur Dalam 2 minggu pertama setalah lahir, bayi normalnya sedang normal. Bayi baru lahir sampai usia 3 bulan rata-rata tidur selama 16 jam sehari. Pada umumnya bayi terbangun sampai malam hari pada usia 3 bulan. Sebaiknya ibu selalu menyediakan selimut dan ruangan yang hangat, serta memastikan bayi tidak terlalu panas atau terlalu dingin.
16
5) Kebersihan kulit Walaupun mandi dengan membasahi seluruh tubuh tidak harus dilakukan setiap hari, tetapi bagian-bagian seperti muka, bokong, dan tali pusat perlu dibersihkan secara teratur. 6) Keamanan Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menjaga keamanan bayi adalah dengan tetap menjaganya, jangan sekalipun meninggalkan bayi tanpa ada yang menunggu. 7) Tanda-tanda bahaya 8) Penyuluhan pada ibu dan keluarga sebelum bayi pulang Perawatan tali pusat, pemberian ASI, jaga kehangatan bayi, imunisasi, perawatan harian/rutin dan pencegahan infeksi dan kecelakaan (Dewi, 2011: 31).
g. Asuhan bayi pada 6 minggu pertama Keluarga diberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan bayi yang meliputi hal-hal berikut. 1) Tempat tidur yang tepat a) Tempat tidur bayi harus hangat b) Tempat tidur bayi diletakkan di dekat tempat tidur ibu c) Tempat tidur bayi dan ibu yang bersamaan bisa menyebabkan kematian yang tidak sengaja
17
2) Memandikan bayi a) Bayi lebih baik dimandikan setelah minggu pertama yang bertujuan untuk mempertahankan verniks kaseosa dan juga menjaga stabilitas suhu tubuh. b) Bayi harus tetap dijaga kebersihannya dengan menyeka lembut dan juga membersihkan bagian lipatan kulitnya. c) Sabun dengan kandungan klorofen tidak dianjurkan karena diserap kulit dan menyebabkan racun bagi sistem saraf bayi. 3) Mengenakan pakaian a) Pertahankan suhu bayi agar tetap hangat b) Baju bayi seharusnya tidak membuatnya berkeringat c) Pakaian berlapis-lapis tidak dibutuhkan oleh bayi d) Hindari kain yang menyentuh leher karena bisa mengakibatkan gesekan yang mengganggu. 4) Perawatan tali pusat a) Perawatan dilakukan dengan tidak membubuhkan apa pun pada pusar bayi b) Menjaga pusar bayi agar tetap kering c) Sisa tali pusat bayi akan segera lepas pada minggu pertama 5) Perawatan hidung a) Kotoran bayi akan membuat hidung bayi tersumbat dan sulit bernapas b) Hindari memasukan gumpalan kapas pada hidung bayi
18
6) Perawatan mata dan telinga a) Telinga harus dibersihkan setiap kali sehabis mandi b) Jangan membiasakan menuangkan minyak hangat ke dalam lubang telinga karena akan lebih menambah kotoran dalam telinga. 7) Perawatan kuku a) Jaga kuku bayi agar tetap pendek b) Kuku dipotong setiap 3 atau 4 hari sekali c) Kuku yang panjang akan mengakibatkan luka pada mulut atau lecet pada kulit bayi. 8) Kapan membawa bayi keluar rumah? a) Bayi harus dibiasakan untuk dibawa keluar selama 1 atau 2 jam dalam sehari (bila udara baik) b) Gunakan pakaian yang tidak perlu terlalu tebal atau tipis c) Bayi harus terbiasa dengan sinar matahari, namun hindari pancaran langsung di pandangnya 9) Pemeriksaan Selama 1 tahun pertama, bayi dianjurkan melakukan pemeriksaan rutin 10) Perawatan kulit 11) Bermain 12) Pemantauan berat bayi Bayi yang sehat akan mengalami penambahan berat badan setiap bulannya. Bayi membutuhkan perawatan intensif pada saat 6 minggu
19
kelahiran guna menunjang pertumbuhan dan perkembangannya (Dewi, 2011: 43).
h. Masalah pada bayi baru lahir 1. Masalah yang perlu tindakan segera dalam 1 jam a) Tidak bernapas/ sulit bernapas Penanganan umum yang biasa diberikan adalah : 1) Keringkan bayi atau ganti kain yang basah dan bungkus dengan pakaian hangat dan kering. 2) Segera klem dan potong tali pusat. 3) Letakkan bayi pada tempat yang keras dan hangat. 4) Lakukan pedoman pencegahan infeksi dalam setiap melakukan tindakan. 5) Lakukan resusitasi bila terdeteksi adanya kegagalan napas setelah bayi lahir. 6) Jika resusitasi tidak berhasil, maka berikan ventilasi. b) Sianosis / kebiruan dan sukar bernapas Jika bayi mengalami sianosis (kebiruan ), sukar bernapas (frekuensi < 30 atau > 60 x/menit), ada tarikan dinding dada ke dalam, atau merintih, maka lakukan hal berikut : 1) Isap mulut dan hidung untuk memastikan jalan napas tidak tersumbat. 2) Berikan oksigen 0,5 liter/ menit.
20
3) Rujuk ke kamar bayi atau tempat pelayanan yang mensupport kondisi bayi. 4) Tetap menjaga kehangatan bayi. c) Bayi berat lahir rendah ( BBLR) < 2500 gram. Ada dua macam BBLR, yang pertama bayi lahir kecil akibat kurang bulan. Dan yang kedua adalah bayi lahir kecil dengan BB yang seharusnya untuk masa gestasi (dismatur). 1) Bayi lahir kecil akibat kurang bulan (premature) Masa gestasi < 37 minggu. Faktor penyebabnya adalah sebagai berikut: a) Ibu mengalami perdarahan antepartum, trauma fisik/psikologis, dan DM, atau usia ibu masih terlalu muda (< 20 tahun) dan multigravida dengan jarak kehamilan yang dekat. b) Keadaan sosial ekonomi rendah c) Kehamilan ganda atau hidramnion. d) Ciri-ciri bayi premature adalah sebagai berikut : (1) Berat kurang < 2500 gram (2) Lingkar dada < 30 cm (3) Panjang badan < 45 cm (4) Lingkar kepala < 33 cm (5) Kepala lebih besar dari badannya (6) Kulitnya tipis transparan dan banyak lanugo (7) Lemak subkutan minimal.
21
2) Bayi lahir kecil dengan berat badan yang seharusnya untuk masa gestasi (dismatur). Kondisi ini dapat terjadi preterm, aterm, maupun postmatur. Bayi lahir dengan berat sangat kecil (BB< 1.500 gram atau usia < 32 minggu) sering masalah berat seperti : a) Sukar bernapas; b) Sukar minum( menghisap); c) Ikterus berat; d) Infeksi berat; e) Rentan hipotermi; f) Segera rujuk jika bayi mengalami kondisi-kondisi tersebut. d) Letargi Tonus otot rendah dan tidak ada gerakan sehingga sangat mungkin bayi sedang sakit berat. Jika ditemukan kondisi demikian, maka segera rujuk. e) Hipotermi ( suhu < 36 ˚C ) Bayi mengalami hipotermi barat jika suhu aksila < 35 ˚C. untuk mengatasi kondisi tersebut, lakukan hal berikut : 1) Gunakan alat yang ada incubator, radian heater, kamar hangat, atau tempat tidur hangat. 2) Rujuk ke pelayanan kesehatan yang memiliki Neonatal Intensif Care Unit (NICU) 3) Jika bayi sianosis, sukar bernapas, atau ada tarikan dinding dada dan merintih, segera berikan oksigen.
22
f) Kejang Kejang pada neonatus didefinisikan sebagai suatu gangguan terhadap neurologi seperti tingkah laku, motorik, atau fungsi otonom. Kebanyakan kejang pada bayi baru lahir timbul beberapa hari, sebagian kecil dari bayi tersebut akan mengalami kejang lanjutan dalam kehidupannya kelak. g) Diare Bayi dikatakan mengalami diare jika terjadi pengeluaran feses yang tidak normal, baik dalam jumlah maupun bentuk (frekuensi lebih dari normal dan bentuknya cair). Bayi dikatakan diare bila sudah lebih dari 3 kali buang air besar, sedangkan neonatus dikatakan diare bila sudah lebih dari 4 kali buang air besar. h) Obstipasi Obstipasi adalah penimbunan feses yang keras akibat adanya penyakit atau adanya obstruksi pada saluran cerna, atau biasa didefinisikan sebagai tidak adanya pengeluaran feses selama 3 hari atau lebih. Lebih dari 90 % bayi baru lahir akan mengeluarkan mekonium dalam 24 jam pertama, sedangkan sisanya akan mengeluarkan mekonium dalam 36 jam pertama kelahiran. Jika hal ini tidak terjadi maka harus dipikirkan adanya obstipasi. Namun, harus diingat bahwa ketidakteraturan defekasi bukanlah suatu obstipasi pada bayi yang menyusu, karena pada bayi bayi yang mengkonsumsi ASI umumnya sering tidak mengalami defekasi selama 5-7 hari dan kondisi tersebut tidak menunjukkan adanya
23
gangguan karena nantinya bayi akan mengeluarkan feses dalam jumlah yang banyak sewaktu defekasi. Seiring dengan bertambahnya usia dan variasi dalam dietnya, lambat laun defekasi akan menjadi lebih jarang dan feses yang dikeluarkan menjadi lebih keras. i) Infeksi Infeksi perinatal adalah infeksi pada neonatus yang terjadi pada masa antenatal, intranatal, dan postnatal. j) Sindrom
kematian
bayi
mendadak
(Sudden
Infant
Death
Syndrome/ SIDS). Sudden Infant Death Syndrome/ SIDS terjadi pada bayi sehat secara mendadak, ketika sedang ditidurkan tiba-tiba ditemukan meninggal beberapa jam kemudian. Angka kejadian SIDS sekitar 4 dari 1.000 kelahiran hidup. Insiden puncak dari SIDS terjadi pada bayi usia 2 minggu dan 1 tahun (Dewi, 2011; 6-8).
i. Mendeteksi tanda-tanda bahaya pada bayi Jika menemukan kondisi ini harus segera dilakukan pertolongan dan orang tua harus mengetahuinya seperti: 1) Pernafasan sulit atau lebih dari 60 kali/menit 2) Terlalu hangat (> 38°C) 3) Kulit bayi kering terutama dalam 24 jam pertama, biru pucat dan memar 4) Hisapan saat menyusui lemah, sering muntah, mengantuk berlebihan 5) Tali pusat merah, bengkak, berbau busuk dan berdarah 6) Tanda-tanda infeksi seperti merah, panas, bengkak, bau busuk
24
7) Tidak BAB dalam 3 hari, tidak BAK selama 24 jam, tinja lembek, encer, ada lendir atau darah 8) Menggigil, rewel, lemas, mengantuk, kejang, tidak bisa tenang, menangis terus menerus (Rukiyah dkk,2012: 73).
2. Ikterus pada bayi baru lahir A. Pengertian ikterus Ikterus adalah salah satu keadaan menyerupai penyakit hati yang terdapat pada bayi baru lahir akibatnya hiperbillirubinemia. Ikterus merupakan salah satu kegawatan yang sering terjadi pada bayi baru lahir, sebanyak 25–50% pada bayi cukup bulan dan 80% pada bayi baru lahir rendah (Dewi, 2011: 74).
Ikterus adalah suatu gejala yang sering ditemukan pada bayi baru lahir yang terbagi menjadi ikterus fisiologis dan patologis (Jitowiyono,dkk, 2011:82).
Ikterus adalah warna kuning yang dapat terlihat sklera mata, mukosa, dan kulit atau organ lain. Ini menunjukkan adanya peningkatan kadar bilirubin dalam darah yang kadar nilainya lebih normal (Suriadi dan Rita, 2010). Ikterus adalah pewarnaan kuning yang tampak pada sklera dan kulit yang disebabkan oleh penumpukan bilirubin. Ikterus umumnya mulai tampak pada sklera (bagian putih mata) dan muka, selanjutnya meluas secara sefalokaudal (dari atas ke bawah) ke arah dada, perut dan ekstremitas.
25
Pada bayi baru lahir, ikterus seringkali tidak dapat dilihat pada sklera karena bayi baru lahir umumnya sulit membuka mata. (http://idai.or.id/public-articles/klinik/asi/air-susu-ibu-dan-ikterus.html)
B. Pembagian ikterus Ikterus terbagi menjadi ikterus fisiologis dan ikterus patologis antara lain: 1. Ikterus fisiologis Ikterus fisiologis adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga serta tidak mempunyai dasar patologis atau tidak mempunyai potensi menjadi kern ikterus. Adapun tanda-tandanya sebagai berikut: a. Timbul pada hari kedua dan ketiga b. Kadar billirubin indirect tidak melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan dan 12,5 mg% untuk neonatus kurang bulan c. Kecepatan peningkatan kadar billirubin tidak melebihi 5mg% per hari d. Kadar billirubin direct tidak melebihi 1 mg% e. Ikterus menghilang pada 10 hari pertama f. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis (Dewi, 2011: 75). Schwarters, 2005 mengatakan billirubin tidak terkonjugasi secara efisien akan dibersihkan oleh plasenta. Kadar billirubin di dalam darah tali pusat hanya 1,5 mg/dl. Menurut definisi, hampir semua bayi mengalami hiperbilirubinemia pada usia 3 hari pertama. Akan tetapi
26
seperti orang dewasa, ikterus akan terlihat pada neonatus jika kadar billirubin > 5 mg/dl. Sistem konjugasi billirubin hepatic umumnya tidak efisien sehingga bayi cukup bulan berusia 3-4 hari (pada bayi premature usia 5-7 hari) kadar billirubin dewasa baru dijumpai setelah bayi berusia 6-14 minggu. Sirkulasi enterohepatik dapat meningkatkan karena berbagai darah. Puncak hiperbillirubinemia pada usia 3 hari pada bayi cukup bulan yaitu billirubin 5-6 mg/dl. Dan 5-7 hari pada bayi premature dengan kadar billirubin 8-12 mg/dl, billirubin meningkat dengan kecepatan yang sama atau lebih tinggi pada bayi premature tetapi memiliki durasi yang lebih lama. Pada BBL yang mengalami ikterus fisiologis, hiperbillirubin menghilang pada usia 8 hari tanpa ada efek yang tidak diharapkan. Ikterus fisiologis tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium kecuali untuk menentukan kadar billirubin serum. 2. Breastfeeding jaundice Timbulnya jaundice atau bayi kuning memang sering dikaitkan dengan perihal ASI. Ada 2 tipe, bayi kuning yang kekurangan ASI karena gangguan menyusui (breastfeeding jaundice), dan bayi kuning karena masalah ASI itu sendiri (breast milk jaundice). Breastfeeding jaundice timbul saat bayi kekurangan cairan yang masuk ke dalam tubuhnya, karena ia tidak bisa mengeluarkan bilirubun lewat BAB-nya. Untuk mengatasinya, harus meningkatkan frekuensi menyusui, minimal 8-12
27
kali dalam sehari (http://www.motherandbaby.co.id/article/2013/7/8/ 651 diunduh pada tanggal 15/04/2015). Keberhasilan proses menyusui ditentukan oleh faktor ibu dan bayi. Hambatan pada proses menyusui dapat terjadi karena produksi ASI yang tidak cukup atau ibu kurang sering memberikan kesempatan pada bayinya untuk menyusui. Salah satu masalah hiperbilirubinemia yang berhubungan dengan pemberian ASI adalah breastfeeding jaudice (BFJ). Penyebab BFJ adalah kekurangan asupan ASI yang mana biasanya timbul pada hari ke-2 dan ke-3 dimana saat itu kadar ASI belum banyak. BFJ tidak memerlukan pengobatan dan atau tidak perlu pemberian air putih atau air gula. Bayi yang sehat akan mempunyai cadangan
cairan
dan
energi
yang
dapat
mempertahankan
metabolismenya selama 72 jam. (http://theurbanmama.com/articles/breastfeeding-jaundice.html) Tabel a. Breastfeeding jaundice Nomor
Gejala/Tanda
Keterangan
1
Awitan
Usia 2-5 hari
2
Lama
10 hari
3
Volume ASI
Kurang sering diberi ASI/ ASI masih sedikit (sering pada anak pertama).
4
Buang Air Besar
Tertuda dan jarang
5
Kadar Bilirubin
Paling tinggil 15 mg/dL
6
Pengobatan
Tidak ada (jarang terapi sinar)
7
Berhubungan Dengan
Penambahan air gula atau air putih, prematuritas
(http://theurbanmama.com/articles/breastfeeding-jaundice.html)
28
3. Ikterus patologis Ikterus patologis adalah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar billirubin mencapai suatu nilai yang disebut Hiperbillirubinemia. Adapun tanda-tanda sebagai berikut: a. Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama b. Kadar billirubin melebihi10 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi 12,5mg% pada neonatus kurang bulan c. Peningkatan billirubin lebih dari 5 mg% per hari d. Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama e. Kadar billirubin direct melebihi 1 mg% f. Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik (Jitowiyono dkk, 2011:82). 4. Kern ikterus Kern ikterus adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan billirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum, thalamus, nucleus subtalamus, hipokamus, nucleus merah dan nucleus pada dasar ventrikulus IV (Maryanti dkk, 2011: 184) Kern ikterus (ensefalopati billiaris) adalah suatu kerusakan otak akibat adanya billirubin indirect pada otak. Kern ikterus ditandai dengan kadar billirubin dalam darah yang tinggi (> 20 mg% pada bayi cukup bulan atau > 18 mg% pada bayi berat lahir rendah) disertai dengan gejala kerusakan otak berupa mata berputar,
letargi, kejang, tidak mau
menghisap, tonus otot meningkat, leher kaku, epistotonus, dan sianosis,
29
serta dapat juga diikuti dengan ketulian, gangguan berbicara dan retardasi mental di kemudian hari (Dewi, 2011: 78) Kern ikterus adalah akumulasi billirubin dalam jaringan otak sehingga dapat mengganggu fungsi otak dan menimbulkan gejala klinis sesuai tempat akumulasi tersebut (Manuaba, 2010: 435). Tabel b. Rumus Kramer Daerah
Luas ikterus
Kadar billirubin (mg%)
1
Kepala dan leher
5
2
Daerah 1 + badan bagian atas
9
3
Daerah 1,2 + badan bagian bawah dan tungkai
11
4
Daerah 1, 2, 3 + lengan dan kaki di bawah tungkai
12
5
Daerah 1,2,3,4 + tangan dan kaki
16
(Sumber: Dewi, 2011) C. Jenis-jenis ikterus menurut waktu terjadinya 1) Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama a. Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama sebagian besar disebabkan oleh: Inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain b. Infeksi intra uterine c. Terkadang karena difesiensi enzim G-6-PD 2) Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir a. Biasanya ikterus fisiologis b. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain c. Defisiensi enzim G-6-PD atau enzim eritrosit lain juga masih mungkin
30
d. Policitemia e. Hemolisis
perdarahan
tertutup
(perdarahan
sub
aponerosis,
perdarahan hepar, sub capsula dan lain-lain). 3) Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama a. Sepsis b. Dehidrasi dan asidosis Defisiensi enzim G-6-PD c. Pengaruh obat-obatan d. Sindrom Criggler-Najjar, sindrom Gilbert. 4) Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya a. Ikterus obstructive b. Hipotiroidisme c. Breast milk jaundice d. Infaksi e. Hepatitis neonatal f. Galaktosemia (Maryanti, 2011: 184).
D. Etiologi Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya ikterus, yaitu sebagai berikut: 1. Prahepatik (ikterus hemolitik) Ikterus ini disebabkan karena produksi billirubin yang meningkat pada proses hemolisis sel darah merah (ikterus hemolitik). Peningkatan
31
billirubin dapat disebabkan oleh beberapa factor, di antaranya adalah infeksi, kelainan sel darah merah dan toksin dari luar tubuh, serta dari tubuh itu sendiri. 2. Pascahepatik (obstruksif) Adanya obstruksi pada saluran empedu yang mengakibatkan billirubin konjugasi akan kembali lagi ke dalam sel hati dan masuk ke dalam aliran darah, kemudian sebagian masuk dalam ginjal dan diekskresikan dalam urine. Sementara itu, sebagian lagi tertimbun dalam tubuh sehingga kulit dan sklera berwarna kuning kehijauan serta gatal. Sebagai akibat dari obstruksi saluran empedu menyebabkan ekskresi billirubin ke dalam saluran pencernaan berkurang, sehingga feses akan berwarna putih keabu-abuan, liat dan seperti dempul. 3. Hepatoseluler (ikterus hepatik) Konjugasi billirubin terjadi pada sel hati, apabila sel hati mengalami kerusakan maka secara otomatis akan menganggu proses konjugasi billirubin sehingga billirubin direk meningkat dalam aliran darah. Billirubin direct mudah diekskresikan oleh ginjal karena sifatnya yang mudah larut dalam air, namun sebagian masih tertimbun dalam aliran darah (Dewi, 2011 :76).
E. Metabolisme billirubin Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada neonatus, perlu diketahui sedikit tentang metabolisme billirubin pada janin
32
dan neonatus. Perbedaan utama metabolisme ini ialah bahwa pada janin melalui plasenta dalam bentuk billirubin indirect. Metabolisme billirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut: 1) Produksi Sebagian
besar
billirubin
terbentuk
sebagai
akibat
degradasi
hemoglobin pada sistem retikuloendotelia. Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg indirect. Billirubin indirect yaitu billirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi Hymans van deb Bergh), yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak. 2) Transportasi Menurut Listowsky dkk, 1978. Billirubin indirek kemudian diikat oleh albumin. Sel parenkima hepar mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil billirubin dari plasma. Billirubin ditrasfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak. Di dalam sel billirubin terikat terutama pada ligandin (protein Y, glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-transferase lain dan protein Z. Proses ini merupakan proses dua arah, tergantung dari kosentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. Sebagian besar billirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan diekskresi ke dalam empedu. Dengan adanya sitosol hepar, ligandin mengikat billirubin sedangkan albumin tidak.
33
3) Konjugasi Dalam sel hepar billirubin kemudian dikonjugasi menjadi billirubin diglukoronide
walaupun
monoglukoronide.
ada
sebagian
Glukoronide
kecil
transferase
dalam
bentuk
merubah
bentuk
monoglukoronide menjadi diglukoronide. Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis billirubin diglukoronide. Pertama-tama ialah uridin disfofat glukoronide transferase yang mengkatalisasi pembentukan billirubin monoglukoronide. Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membrane kanalikulus. Isomer billirubin yang dapat membentuk ikatan hydrogen seperti billirubin natural IX dapat diekskresikan langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer yang terjadi sesudah terapi sinar. 4) Ekskresi Sesudah konjugasi billirubin ini menjadi billirubin indirek yang larut dalam air dan diekskresikan dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus billirubin direk ini tidak diabsorpsi; sebagian kecil billirubin direk dihidrolisis menjadi billirubin indirek dan direabsorpsi. Sikus ini disebut siklus enterohepatis. Pada neonatus karena aktifitas enzim B glukoronidase yang meningkat, billirubin direk banyak yang tidak dirubah menjadi urobilin. Jumlah billirubin yang terhidrolisa menjadi billirubin indirek meningkat dan terabsorpsi sehingga sirkulus enterohepatis pun meningkat .
34
5) Metabolisme billirubin pada janin dan neonatus Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan billirubin pada kehamilan 12 minggu, kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu. Pada inkompatibilitas darah Rh, kada billirubin dalam cairan amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatan billirubin amnion juga terdapat pada obstruksi usus fetus. Bagaimana billirubin sampai ke likuor amnion belum diketahui dengan jelas, tetapi kemungkinan besar melalui mukosa saluran nafas dan saluran cerna. Produksi billirubin pada fetus dan neonarus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil billirubin dari sirkulasi sangat terbatas. Demikian kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dengan demikian hampir semua billirubin pada janin dalam bentuk billirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat terjadi kumulasi billirubin indirek sampai 2 mg% . Hal ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus mengolah billirubin berlanjut pada neonatus. Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar ibunya, tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan billirubin dan diserati gejala ikterus. Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa, kadar billirubin indirek dalam darah dapat meninggi. Billirubin indirek yang terikat pada
35
albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum. Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat dimengerti bila kadar biliirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena billirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel otak. Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus dengan pemberian albumin atau plasma. Bila kadar billirubin indirek mencapai 20 mg% pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan billirubin oleh neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai.
F. Patofisiologi Sel-sel darah merah yang telah tua dan rusak akan dipecah atau dihirolisis menjadi billirubin (pigmen warna kuning), yang oleh hati akan dimetabolisme dan dibuang melalui feses. Di dalam usus juga terdapat banyak bakteri yang mampu mengubah billirubin sehingga mudah dikeluarkan bersama feses. Hal ini terjadi secara normal pada orang dewasa. Pada bayi baru lahir, jumlah bakteri premetabolisme billirubin ini masih belum mencukupi sehingga ditemukan billirubin yang masih beredar dalam tubuh tidak dibuang bersama feses. Begitu pula dalam usus bayi terdapat enzim glukoronil transferase yang mampu mengubah billirubin dan menyerap kembali billirubin ke dalam darah sehingga makin memperparah akumulasi billirubin dalam badannya. Akibatnya pigmen tersebut akan disimpan di bawah kulit., sehingga kulit bayi menjadi
36
kuning. Biasanya dimulai dari wajah, dada, tungkai, dan kaki menjadi kuning. Biasanya hiperbillirubinemia dan sakit kuning akan menghilang setelah minggu pertama. Kadar billirubin yang sangat tinggi bisa disebabkan
oleh
pembentukan
yang
berlebihan
atau
gangguan
pembuangan billirubin. Kadang pada bayi cukup umur yang diberi susu ASI, kadar billirubin meningkat secara progresif pada minggu pertama, keadaan ini disebut Jaundice ASI. Penyebab tidak diketahui dan hal ini tidak berbahaya, jika kadar billirubin sangat tinggi mungkin perlu dilakukan terapi, yaitu terapi sinar atau transfusi tukar (Maryunani, dkk. 2009: 103).
G. Penatalaksanaan 1. Ikterus fisiologis a. Lakukan perawatan seperti bayi baru lahir normal lainnya b. Lakukan perawatan bayi sehari-hari dan mengajarkan kepada ibu seperti: 1) Memandikan bayi a) Tunggu minimal 6 jam setelah lahir untuk memandikan bayi b) Sebelum memandikan, pastikan bahwa suhu bayi stabil (suhu aksila 36,5 -37,5oC) c) Pastikan ruang mandinya hangat tidak ada tiupan angin, siapkan handuk bersih dan kering untuk mengeringkan tubuh bayi.
37
d) Mandikan bayi secara cepat dengan air bersih dan hangat e) Segera keringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih dan kering f) Ganti handuk yang basah dengan selimut yang bersih dan kering (JPNK-KR, 2008:125). 2) Melakukan perawatan tali pusat a) Memotong dan mengikat tali pusat b) Jangan membungkus puntung tali pusat atau mengoleskan cairan atau bahan apapun ke puntung tali pusat. Nasehatkan hal ini juga bagi ibu dan keluarganya. c) Lipat popok di bawah puntung tali pusat d) Jika puntung tali pusat kotor, bersihkan (hati-hati) dengan air DTT dan sabun dan segera keringkan secara seksama dengan menggunakan kain bersih. 3) Membersihkan jalan napas 4) Menjemur bayi di bawah sinar matahari pagi, kurang lebih 30 menit: a) Sinari bayi dengan cahaya matahari pagi jam 07.00-08.00 WIB selama 2-4 hari. b) Atur posisi kepala bayi agar wajah tidak langsung menghadap ke cahaya matahari. c) Lakukan penyinaran selama 30 menit, 15 menit bayi dalam posisi telentang, 15 menit bayi dalam posisi telungkup.
38
d) Lakukan penyinaran pada kulit seluas mungkin dan tidak memakai pakaian (telanjang). e) Lakukan asuhan perawatan dasar pada bayi muda. f) Beri penjelasan ibu kapan sebaiknya bayi dibawa ke petugas kesehatan. g) Beri penjelasan ibu kapan kunjungan ulang, setelah hari ke-7 (Muslihatun, 2010: 101). c. Jelaskan pentingnya hal-hal seperti: 1) Memberikan ASI sedini dan sesering mungkin 2) Menjemur bayi di bawah sinar matahari dengan posisi telanjang selama 30 menit, 15 menit dalam posisi telentang dan 15 menit sisanya dalam posisi tengkurap 3) Memberikan asupan makanan bergizi tinggi bagi ibu 4) Menganjurkan ibu dan pasangan untuk ber-KB sesegera mungkin 5) Menganjurkan ibu untuk tidak minum jamu. d. Apabila ada tanda ikterus yang lebih parah (misalnya feses berwarna putih keabu-abuan dan liat seperti dempul), anjurkan ibu untuk segera membawa bayinya ke puskesmas. e. Anjurkan ibu untuk kontrol setelah 2 hari. 2. Hiperbillirubinemia sedang a. Berikan ASI secara adekuat b. Lakukan pencegahan hiportemi
39
c. Letakkan bayi ditempat yang cukup sinar matahari kurang lebih 30 menit, selama 3-4 hari d. Lakukan pemeriksaan ulang 2 hari kemudian e. Anjurkan ibu dan keluarga untuk segera merujuk bayinya jika keadaan bayi bertambah parah serta mengeluarkan feses berwarna putih keabu-abuan dan liat seperti dempul. 3. Hiperbillirubinemia berat a. Berikan inform consent pada keluarga untuk segera merujuk bayinya b. Selama persiapan merujuk, berika ASI secara adekuat c. Lakukan pencegahan hipotermi d. Bila mungkin, ambil contoh darah ibu sebanyak 2,5 ml (Dewi, 2011: 77). 4. Nasehat untuk ibu Mengingat kemungkinan bahwa 60% bayi baru lahir akan menderita kuning, maka bidan dan perawat harus dapat memberi nasehat pada para ibu mengenai penanganan ikterus fisiologis dan memberitahu gejala dini ikterus patologik sebelum memulangkan bayi atau pada saat perawatan antenatal care. Isi nasehat tersebut antara lain: a. Pada waktu hamil, ibu hamil sebaiknya tidak minum obat ramuan, atau jamu-jamuan yang diketahui sering berakibat kuning pada bayi. b. Jika bayi yang dilahirkan mormal, maka ibu harus mengusahakan agar bayinya menerima cukup asupan kalori dan cairan. Di rumah
40
bersalin/rumah sakit agar diusahakan ruang bayi cukup mendapatkan sinar matahari pagi c. Pada saat memulangkan bayi pda umur bayi 3-4 hari, nasehat yang diberikan adalah menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan menjemur bayinya pada pagi hari selama 30 menit, tanpa baju, sampai bayi berumur 10-14 hari. Ibu diberitahu untuk tidak memberi kamfer pada baju bayi. d. Ibu diberitahukan bahwa semua bayi yang kuning pada hari pertama harus dirujuk ke rumah sakit e. Bayi yang sudah banyak menyusu dan sudah dijemur namun masih Nampak kuning, ibu dianjurkan untuk membawa bayinya ke puskesmas/dokter/rumah sakit f. Ibu diberitahukan tentang terapi sinar yang diberikan bila kadar billirubin dari 12 mg% dan transfuse tukar bila kadar billirubin indirek lebih dari 20 mg% g. Bayi yang pada umur 2-3 minggu masih kuning, tetapi tidak begitu tinggi, kemungkinan bayi mengalami gangguan gangguan metabolic, kelainan hepar atau kuning karena ASI. Maka ibu dianjurkan untuk berkonsultasi ke dokter (Maryunani, 2009: 107). 5. Terapi Sinar Terapi sinar (light therapy) bertujuan untuk memecah billirubin menjadi senyawa dipirol yang nontoksik dan dikeluarkan melalui urine dan
41
feses. Indikasinya adalah kadar billirubin dara lebih dari 10 mg% dan setelah atau sebelum dilakukannya tranfusi tukar. a. Alat-alat yang diperlukan adalah sebagai berikut: 1) Lampu fluoresensi 10 buah masing-masing
20 watt dengan
gelombang sinar 425-475 nm, seperti pada sinar cool white, daylight, vita kite blue dan special blue. 2) Jarak sumber cahaya bayi kurang lebih 45 cm, di antaranya diberi kaca pleksi setebal 0,5 inci untuk menahan sinar ultraviolet. 3) Lampu diganti setiap 200-400 jam. b. Cara terapi 1) Bayi telanjang, kedua mata ditutup, sedangkan posisinya diubah-ubah setiap 6 jam. 2) Suhu tubuh bayi dipertahankan sekitar 36,5-37 oC 3) Perhatikan keseimbanyan elektrolit 4) Pemeriksaan Hb teratur setiap hari 5) Pemeriksaan billirubin darah setiap hari atau dua hari, setelah terapi sebanyak 3 kali dalam sehari 6) Mungkin timbul skin rash yang sifatnya sementara dan tak berbahaya (bronze baby). 6. Transfusi tukar a. Indikasi 1) Kadar billirubin indirect darah ≥ 20 mg%
42
2) Kenaikan kadar billirubin indirect darah yang cepat, sebesar 0,3-1 mg% 3) Anemia berat disertai tanda payah jantung 4) Bayi dengan Hb tali pusat < 14 mg% dan tes Coombs positif. b. Alat-alat yang diperlukan adalah sebagai berikut 1) Semprit tiga cabang 2) Dua buah semprit beukuran 5 atau 10 ml yang berisi Ca-glukonat 10% dan larutan heparin encer (2 ml masing-masing 1000 U dalam 250 ml NaCL 0,9%) 3) Kateter polietilen kecil 15-20 cm atau pipa lambung berukuran F5-F8 4) Bengkok dan botol kosong 5) Alat pembuka vena (vena seksi) 6) Alat resusitasi, seperti oksigen, laringoskop, ventilator dan airway. c. Teknik 1) Kosongkan lambung bayi (3-4 jam sebelumnya jangan diberi minum, bila memungkinkan 4 jam sebelumnya diberi unfus albumin 1 gram/kgBB atau plasma manusia 20 ml/kgBB). 2) Lakukan teknik aseptic dan antiseptic pada daerah tindakan. 3) Awasi selalu tanda-tanda vital dan jaga agar jangan sampai kedinginan.
43
4) Bayi tali pusat masih segar, potong kurang lebih 3-5 cm dari dinding perut untuk mencegah bahaya perdarahan tali pusat, lalu buat jahitan laso di pangkal tali pusat. 5) Kateter polietilen diisi dengan larutan heparin kemudian salah saru ujungnya dimasukkan dalam vena umbilikkus sedlam 4-5 cm 6) Periksa tekanan pada vena umbilikalis dengan mencabut ujung luar dan mangangkat kateter kurang lebih 6 cm. 7) Dengan mengubah-ubah keran pada semprit 3 cabang, lakukan penukaran dengan cara mengeluarkan 20 ml darah dan memasukkan 20 ml darah. Demikian beulang-ulang sampai jumlah total yang keluar adalah 190 ml/kgBB dan darah yang masuk adalah 170 ml/kgBB. Selama proses pertukaran, semprit harus sering dibilas dengan heparin. 8) Setelah darah masuk sekitar 150 ml, lanjutkan dengan memasukkan Ca glukonat 10% sebanyak 1,5 ml dan perhatikan dengan denyut jantung bayi. Apabila > 100 kali/menit waspadai adanya henti jantung. 9) Bila vena umbilikalis tidak dapat dipakai, maka gunakan vena safena magna kurang lebih 1 cm di bawah ligamentum inguinal dan medial dari arteri femoralis (Dewi. 2011: 78-80).
44
B. Tinjauan teori asuhan kebidanan Manajemen kebidanan adalah suatu metode proses berfikir logis sistematis, oleh karena itu manajemen kebidanan merupakan alur pikir bagi seorang bidan dalam memberikan arah (kerangka dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya (Estiwidani dkk, 2008: 124). Manajemen kebidanan diadaptasi dari sebuah konsep yang dikembangkan oleh Helen Varney dalam buku Varney’s Midwifery, edisi ketiga tahun 1997, menggambarkan proses manajemen asuhan kebidanan yang terdiri dari tujuh langkah yang berturut secara sistematis dan siklik (Soepardan, 2007; 96). Manajemen atau asuhan segera pada bayi baru lahir normal adalah asuhan yang diberikan pada bayi pada jam pertama setelah kelahiran, dilanjutkan samapi 24 jam setelah kelahiran. Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir bertujuan untuk memberikan asuhan yang adekuat dan terstandar pada bayi baru lahir dengan memperhatikan riwayat bayi selama kehamilan, dalam persalinan dan keadaan bayi segera setelah dilahirkan (Muslihatun, 2010: 251). Langkah-langkah manajemen kebidanan menurut Halen Varney sebagai berikut: I. Pengkajian (pengumpulan data dasar ) Pengkajian atau pengumpulan data dasar adalah mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan pasien (Muslihatun, 2010: 251). Merupakan langkah pertama untuk mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien.
45
a. Data Subjektif Ini berkaitan dengan identitas pasien seperti nama, alamat, jenis, kelamin, usia, suku, warga negara, status perkawinan, pendidikan, agama, pekerjaan. 1) Identitas Bayi Identitas ini diperlukan untuk memeriksakan bahwa yang diperiksa benar-benar anak yang dimaksud dan tidak keliru dengan anak lain (Matondang dkk, 2009 : 4). a) Nama Identitas dimulai dengan nama pasien, yang jelas dan lengkap: nama depan, nama tengah (bila ada), nama keluarga dan nama panggilan akrab. b) Umur Umur pasien sebaiknya didapat dari tanggal lahir, yang dapat ditanyakan ataupun dilihat dari kartu menuju sehat atau kartu pemeriksaan kesehatan lainnya. Umur perlu diketahui mengingat periode usia anak (neonatus, bayi, pra sekolah, balita, sekolah, akil balik) mempunyai kekhasannya sendiri dalam morbiditas dan mortalitas. Usia anak juga diperlukan untuk menginterprestasi apakah data pemeriksaan klinis anak tersebut normal sesuai dengan umumnya.
46
c) Jenis kelamin Selain untuk identitas juga untuk penilaian data pemeriksaan klinis, misalnya nilai baku, insidens seks, penyakit-penyakit terangkai seks (Matondang dkk, 2009 : 5). 2) Identitas orang tua a) Nama orang tua di Nama ayah, ibu atau wali pasien harus dituliskan dengan jelas agar tidak keliru dengan orang lain, mengingat banyak sekali nama yang sama. b) Alamat Tempat tinggal pasien harus dituliskan dengan jelas dan lengkap, dengan nomor rumah, nama jalan, RT, RW, kelurahan dan kecamatannya. Kejelasan alamat keluarga amat diperlukan agar sewaktu-waktu dapat dihubungi, misalnya bila pasien menjadi sangat gawat atau perlu tindakan operasi segera atau perlu pembelian obat yang tidak tersedia di rumah sakit dan lain sebagainya. c) Umur, pendidikan, pekerjaan Selain sebagai tambahan identitas, informasi tentang pendidikan dan pekerjaan orang tua, baik ayah maupun ibu dapat menggambarkan keakuratan data yang akan diperoleh dengan anamnesis. tingkat pendidikan orang tua juga berperan dalam pendekatan selanjutnya, misalnya dalam pemeriksaan penunjang dan penentuan tata laksana pasien dan selanjutnya.
47
d) Agama dan suku bangsa Data tentang agama dan suku bangsa juga memantapkan identitas; disamping itu perilaku seseorang tentang kesehatan dan penyakit sering berhubungan dengan agama dan suku bangsa. kebiasaan, kepercayaan dan tradisi dapat menunjang namun tidak jarang dapat menghambat perilaku hidup sehat (Matondang, 2009: 6). 3) Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan bayi baru lahir yang penting dan harus dikaji, adalah: a) Faktor genetik, meliputi kelainan/gangguan metabolik pada keluarga dan sindrom genetik. b) Faktor maternal (ibu), meliputi adanya penyakit jantung, diabetes mellitus, penyakit ginjal, penyakit hati, hipertensi, penyakit kelamin, riwayat penganiayaan, riwayat abortus, RH/isoimunisasi. c) Faktor antenatal, meliputi pernah ANC/tidak, adanya riwayat perdarahan,
preeklamsia,
infeksi,
perkembangan
janin
terlalu
besar/terganggu, diabetes gestasional, poli/oligohidramnion. d) Faktor
perinatal,
meliputi
premature/postmatur,
partus
lama,
penggunaan obat selama persalinan, gawat janin, suhu ibu meningkat, posisi janin tidak normal, air ketuban bercampur mekonium, amnionitis, ketuban pecah dini (KPD), perdarahan dalam persalinan, prolapsus tali pusat, ibu hipotensi, asidosis janin, jenis persalinan (Muslihatun, 2010: 252).
48
4) Data objektif Data ini dikumpulkan untuk melengkapi data untuk menegakkan diagnosis.
Bidan
melakukan
pengkajian
data
objektif
melalui
pemeriksaan inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan secara berurutan. Data
objektif
(DO)
merupakan
pendokumentasian
manajemen
kebidanan menurut Helen Varney pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis (Muslihatun, 2010 : 248). a) Pemeriksaan fisik Dalam waktu 24 jam, bila bayi tidak mengalami masalah apa pun, lakukanlah pemeriksaan fisik yang lebih lengkap. Pemeriksaan fisik yang dilakukan setiap bayi kunjungan atau melakukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah bayi mengalami gangguan fisik. (1) Pemeriksaan umum Pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien sebagai berikut: (a) Pernapasan Pernapasan BBL normal 30-60 kali per menit, tanpa retraksi dada dan tanpa suara merintih pada fase ekspirasi. Pada bayi kecil, mungkin terdapat retraksi dada ringan dan jika bayi
49
berhenti nafas secara periodik selama beberpa detik masih dalam batas normal. (b)Denyut jantung Denyut jantung BBL normal anatar 100-160 kali permenit dalam jangka waktu pendek, beberapa kali dalam satu hari selama beberapa hari pertama kehidupan, terutama bila bayi mengalami distress. Jika ragu ulangi perhitungan denyut jantung. (c) Suhu Dilakukan pengukuran suhu untuk mengetahui bayi dalam keadaan sehat atau sakit. Suhu aksiler normal yaitu 36,5 oC sampai 37,5 oC. (d)Tonus otot/tingkat kesadaran Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai adanya letargi, yakni penurunan kesadaran yang dimana bayi dapat bangun lagi dengan sedikit kesulitan, ada tidaknya layuh seperti tonus otot
lemah,
mudah
terangsang,
mengantuk,
aktivitas
berkurang dan tidak sadar atau tidur yang dalam, tidak merespon rangsangan (Uliyah dkk, 2011: 147). Rentang normal tingkat kesadaran BBL adalah mulai dari diam hingga sadar penuh dan dapat ditenangkan jika rewel. Bayi dapat dibangunkan jika diam atau sedang tidur.
50
(e) Ekstermitas Pemeriksaan pada ekstermitas dilakukan untuk menilai ada atau tidaknya gerakan ekstermitas abnormal; asimetris; posisi dan gerakan kaki yang abnormal (menghadap ke dalam atau keluar garis tangan); serta kondisi jari kaki yang jumlahnya berlebih atau saling melekat (Uliyah dkk, 2011: 147). Periksa posisi, gerakan, reaksi bayi bila ekstermitas disentuh dan pembengkakan. (f) Kulit Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi pucat ikterus, sianosis sentral atau lainnya. Umumnya, kondisi kulit bayi dalam keadaan aterm lebih tebal sehingga tampak lebih pucat daripada bayi dalam keadaan preterm (Uliyah dkk, 2011: 146). Pengkajian pada kulit adalah warna, struktur, suhu, kelemapan dan turgor (Jitowiyono dkk, 2011: 10). Warna kulit dan adanya verniks caseosa, pembengkakan atau bercak hitam, tanda lahir/tanda Mongol. Selama bayi dianggap normal, beberapa kelainan kulit juga dapat dianggap normal. (g) Gerakan Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya opistotonus atau hiperekstensi tubuh yang berlebihan dengan kepala dan tumit ke belakang, sedangkan tubuh melengkung
51
ke depan: adanya kejang spasme dan tremor (Uliyah dkk, 2011: 147). (h) Tali pusat Normal berwarna putih kebiruan pada hari pertama. Mulai kering dan mengkerut/mengecil dan akhirnya lepas setelah 710 hari. (i) Berat badan Normal berat badan lahir bayi normal yaitu 2.500-4000 gram. (2) Pemeriksaan fisik (head to toe) (a) Kepala atau Muka Lakukan penilaian pada bagian ubun-ubun, sutura,
ada
tidaknya molase, caput succedaneum, cephal haematoma, pembengkakan dan perdarahan (Uliyah dkk, 2011: 148) (b) Mata Pemeriksaan mata dilakukan pada kelopak mata untuk menilai ada tidaknya kemerahan atau pembengkakan, nanah yang keluar dari mata, perdarahan subkonjungtiva dan kesimetrisan. (c) Telinga Bunyikan bel atau suara. Apabila terjadi refleks terkejut, maka pendengarannya baik. Kemudian apabila tidak terjadi refleks,
maka
pendengaran.
kemungkinan
akan
terjadi
gangguan
52
Kesimetrisan letak dihubungkan dengan mata dan kepala. (d) Hidung Mengamati pola pernafasan. Apabila bayi bernapas melalui mulut, maka kemungkinan bayi mengalami obstruksi jalan napas karena adanya atresia koana bilateral, fraktur tulang hidung atau ensefalokel yang menonjol ke nasofaring. Sedangkan pernapasan cuping hidung akan menunjukan gangguan pada paru-paru. Mengamati kebersihan, ada tidaknya palatoskisis. (e) Mulut Mengamati ada tidaknya labio/palatoskisis, trush, sianosis, mukosa, kering/basah. Melakukan inspeksi adanya kista pada mukosa mulut, mengamati warna, kemampuan menghisap (Uliyah dkk, 2011: 149) (f) Leher Mengamati ada tidaknya pembengkakan dan benjolan. (g) Klavikula dan lengan tangan: gerakan, jumlah jari (h) Dada: bentuk dada, putting susu, bunyi jantung dan pernapasan. (i) Abdomen :penonjolan sekitar tali pusat, jumlah pembuluh darah pada tali pusat, dinding perut dan adanya benjolan, distensi, gastrskisis, omfalokel, bentuk.
53
(j) Genetalia: kelamin laki-laki: testis dalam scortum, penis berlubang dan berada di ujung penis. Kelamin perempuan: vagina, uretra berlubang, labia mayor dan labia minor. (k) Tungkai dan kaki: gerakan, bentuk dan jumlah jari (l) Anus: berlubang/tidak, fungsi spingter ani (m) Punggung: spina bifida, mielomeningokel (n) Reflek:morro, rooting, walking,graphs, sucking, tonicneck a. Refleks kedipan (glabelar reflex) Merupakan
respon
terhadap
cahaya
terang
yang
mengindikasi normalnya saraf optic. b. Refleks menghisap (rooting reflex) Merupakan refleks bayi yang membuka mulut atau mencari putting saat akan menyusui. c. Refleks menelan (reflex sucking) Dilihat saat bayi menyusu d. Tonick neck reflex Letakkan bayi dalam posisi terlentang, putar kepala ke satu sisi dengan badan ditahan, ekstermitas terekstensi pada sisi kepala yang diputar, tetapi ekstermitas pada sisi lain fleksi. Pada keadaan normal, bayi akan berusaha untuk mengembalikan kepala ketika diputar ke sisi pengujian saraf asensori.
54
e. Grasping reflex Normalnya
bayi
mengenggam
dengan
kuat
saat
pemeriksa meletakkan jari telunjuk pada palmar yang ditekan dengan kuat. f. Refleks moro Tangan pemeriksa menyangga pada punggung dengan posisi 45 derajat dalam keadaan rileks kepala dijatuhkan 10 derajat. Normalnya akan terjadi abduksi sendi bahu dan ekstensi lengan. g. Walking reflex Bayi akan menunjukkan respon berupa gerakan berjalan dan kaki akan bergantian dari fleksi ke ekstensi. h. Babinsky reflex Dengan menggores telapak kaki, dimulai dari tumit lalu gores pada sisi lateral telapak kaki kearah kemudian gerakan jari sepanjang telapak kaki (Dewi, 2011: 26). (o) Antropometri: BB, PB, LK, LD, LP, LILA (p) Eliminasi: BBL normal biasanya kencing lebih dari 6 -8 kali per hari. BBL normal biasanya BAB cair 6-8 kali per hari. Dicurigai diare apabila frekuensi menungkat, tinja hijau atau mengandung lender atau darah.
55
(q) Perdarahan vagina pada BBL dapat terjadi selama beberapa hari pada minggu pertama kehidupan dan hal ini dianggap normal (Muslihatun, 2010: 254).
II. Identifikasi diagnosa, masalah, dan kebutuhan Pada langkah kedua dilakukan identifikasi terhadap diagnosis atau masalah berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar tersebut kemudian diinterpretasikan sehingga dapat dirumuskan masalah dan diagnosa yang spesifik. Baik rumusan diagnosis maupun rumusan masalah keduanya harus ditangani, meskipun masalah tidak bisa dikatakan sebagai diagnosis tetapi harus mendapatkan penanganan (Soepardan, 2007; 99). a. Diagnosa kebidanan Diagnosa kebidanan merupakan diagnosis yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosis kebidanan (Soepardan, 2007: 99). b. Masalah Kebutuhan Permasalahan yang muncul berdasarkan pernyataan pasien (Ambarwati, 2010; 142) c. Kebutuhan Dalam bagian ini bidan menentukan kebutuhan pasien berdasarkan keadaan dan masalahnya (Sulistyawati dan Nugraheny, 2012; 229).
56
III. Antisipasi masalah potensial Pada langkah ketiga mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosis potensial berdasarkan diagnosis/masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan
antisipasi,
bila
memungkinkan
dilakukan
pencegahan
(Soepardan, 2007; 100).
IV. Tindakan segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/ atau ada hal yang perlu dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai kondisi bayi (Muslihatun, 2010: 255).
V. Merencanakan asuhan Langkah-langkah ini ditentukan oleh sebelumnya yang merupakan lanjutan dari masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau antisipasi (Ambarwati, 2010 :143). Penatalaksanaan ikterus fisiologis: a. Lakukan perawatan seperti bayi baru lahir normal lainnya b. Lakukan perawatan bayi sehari-hari dan mengajarkan kepada ibu seperti: 1) Memandikan bayi a) Tunggu minimal 6 jam setelah lahir untuk memandikan bayi. b) Sebelum memandikan, pastikan bahwa suhu bayi stabil (suhu aksila 36,5 -37,5oC).
57
c) Pastikan ruang mandinya hangat tidak ada tiupan angin, siapkan handuk bersih dan kering untuk mengeringkan tubuh bayi. d) Mandikan bayi secara cepat dengan air bersih dan hangat. e) Segera keringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih dan kering. f) Ganti handuk yang basah dengan selimut yang bersih dan kering (JPNK-KR, 2008:125). 2) Melakukan perawatan tali pusat a) Memotong dan mengikat tali pusat. b) Jangan membungkus puntung tali pusat atau mengoleskan cairan atau bahan apapun ke puntung tali pusat. Nasehatkan hal ini juga bagi ibu dan keluarganya. c) Lipat popok di bawah puntung tali pusat. d) Jika puntung tali pusat kotor, bersihkan (hati-hati) dengan air DTT dan sabun dan segera keringkan secara seksama dengan menggunakan kain bersih. 3) Membersihkan jalan napas. 4) Menjemur bayi di bawah sinar matahari pagi, kurang lebih 30 menit: a) Sinari bayi dengan cahaya matahari pagi jam 07.00-08.00 WIB selama 2-4 hari. b) Atur posisi kepala bayi agar wajah tidak langsung menghadap ke cahaya matahari.
58
c) Lakukan penyinaran selama 30 menit, 15 menit bayi dalam posisi telentang, 15 menit bayi dalam posisi telungkup. d) Lakukan penyinaran pada kulit seluas mungkin dan tidak memakai pakaian (telanjang). e) Lakukan asuhan perawatan dasar pada bayi muda. f) Beri penjelasan ibu kapan sebaiknya bayi dibawa ke petugas kesehatan. g) Beri penjelasan ibu kapan kunjungan ulang, setelah hari ke-7 (Muslihatun, 2010: 101).
VI. Melaksanakan perencanaan Langkah ini merupakan pelaksanaan rencana asuhan penyuluhan pada klien dan keluarga. Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efisien dan aman (Ambarwati, 2010 :145). Penatalaksanaan ikterus fisiologis: a. Melakukan perawatan seperti bayi baru lahir normal lainnya. b. Melakukan perawatan bayi sehari-hari dan mengajarkan kepada ibu seperti: 1) Memandikan bayi a) Menunggu minimal 6 jam setelah lahir untuk memandikan bayi. b) Sebelum memandikan, pastikan bahwa suhu bayi stabil (suhu aksila 36,5 -37,5oC). c) Memastikan ruang mandinya hangat tidak ada tiupan angin, siapkan handuk bersih dan kering untuk mengeringkan tubuh bayi.
59
d) Memandikan bayi secara cepat dengan air bersih dan hangat. e) Segera mengeringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih dan kering. f) Menganti handuk yang basah dengan selimut yang bersih dan kering (JPNK-KR, 2008:125). 2) Melakukan perawatan tali pusat a) Memotong dan mengikat tali pusat. b) Jangan membungkus puntung tali pusat atau mengoleskan cairan atau bahan apapun ke puntung tali pusat. Nasehatkan hal ini juga bagi ibu dan keluarganya. c) Melipat popok di bawah puntung tali pusat. d) Jika puntung tali pusat kotor, membersihkan (hati-hati) dengan air DTT dan sabun dan segera keringkan secara seksama dengan menggunakan kain bersih. 3) Membersihkan jalan napas 4) Menjemur bayi di bawah sinar matahari pagi, kurang lebih 30 menit: a) Menyinari bayi dengan cahaya matahari pagi jam 07.00-08.00 WIB selama 2-4 hari. b) Mengatur posisi kepala bayi agar wajah tidak langsung menghadap ke cahaya matahari. c) Melakukan penyinaran selama 30 menit, 15 menit bayi dalam posisi telentang, 15 menit bayi dalam posisi telungkup.
60
d) Melakukan penyinaran pada kulit seluas mungkin dan tidak memakai pakaian (telanjang). e) Melakukan asuhan perawatan dasar pada bayi muda. f) Memberi penjelasan ibu kapan sebaiknya bayi dibawa ke petugas kesehatan. g) Memberi penjelasan ibu kapan kunjungan ulang, setelah hari ke-7 (Muslihatun, 2010: 101).
VII. Evaluasi Merupakan tahap terakhir dalam manajemen kebidanan, yakni dengan melakukan evaluasi dari perencanaan maupun pelaksanaan yang dilakukan bidan. Evaluasi sebagai bagian dari proses yang dilakukan secar terus menerus untuk meningkatkan pelayanan secara komprehensif dan selalu berubah sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien (Wildan, dkk. 2008; 39).
C. Landasan hukum kewenangan bidan Menurut keputusan Permenkes RI No. 369/Menkes/SK/III/2007 tentang standar kompetensi bidan antara lain : ASUHAN PADA BAYI BARU LAHIR Kompetensi ke-6 :
Bidan
memberikan
asuhan
yang
bermutu
tinggi,
komperhensif pada bayi baru lahir sehat sampai dengan 1 bulan.
61
Pengetahuan Dasar: 1.
Adaptasi bayi baru lahir terhadap kehidupan di luar uterus.
2.
Kebutuhan dasar bayi baru lahir: kebersihan jalan napas, perawatan tali pusat, kehangatan, nutrisi, “bonding & attachment”.
3.
Indikator pengkajian bayi baru lahir, misalnya dari APGAR.
4.
Penampilan dan perilaku bayi baru lahir.
5.
Tumbuh kembang yang normal pada bayi baru lahir selama 1 bulan.
6.
Memberikan immunisasi pada bayi.
7.
Masalah yang lazim terjadi pada bayi baru lahir normal seperti: caput, molding, mongolian spot, hemangioma.
8.
Komplikasi yang lazim terjadi pada bayi baru lahir normal seperti: hypoglikemia, hypotermi, dehidrasi, diare dan infeksi, ikterus.
9.
Promosi kesehatan dan pencegahan penyakit pada bayi baru lahir sampai 1 bulan.
10. Keuntungan dan resiko immunisasi pada bayi. 11. Pertumbuhan dan perkembangan bayi premature. 12. Komplikasi tertentu pada bayi baru lahir, seperti trauma intra-cranial, 13. Fraktur clavicula, kematian mendadak, hematoma. Keterampilan Dasar: 1.
Membersihkan jalan nafas dan memelihara kelancaran pernafasan, dan merawat tali pusat.
2.
Menjaga kehangatan dan menghindari panas yang berlebihan.
3.
Menilai segera bayi baru lahir seperti nilai APGAR.
62
4.
Membersihkan badan bayi dan memberikan identitas.
5.
Melakukan pemeriksaan fisik yang terfokus pada bayi baru lahir dan screening untuk menemukan adanya tanda kelainan-kelainan pada bayi baru lahir yang tidak memungkinkan untuk hidup.
6.
Mengatur posisi bayi pada waktu menyusu.
7.
Memberikan imunisasi pada bayi.
8.
Mengajarkan pada orang tua tentang tanda-tanda bahaya dan kapan harus membawa bayi untuk minta pertolongan medik.
9.
Melakukan tindakan pertolongan kegawatdaruratan pada bayi baru lahir, seperti: kesulitan bernafas/asphyksia, hypotermia, hypoglycemic.
10. Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke fasilitas kegawatdaruratan apabila dimungkinkan. 11. Mendokumentasikan temuan-temuan dan intervensi yang dilakukan. Keterampilan Tambahan: 1.
Melakukan penilaian masa gestasi
2.
Mengajarkan pada orang tua tentang pertumbuhan dan perkembangan bayi yang normal dan asuhannya.
3.
Membantu orang tua dan keluarga untuk memperoleh sumber daya yang tersedia di masyarakat.
4.
Memberikan dukungan kepada orang tua selama masa berduka cita sebagai akibat bayi dengan cacat bawaan, keguguran, atau kematian bayi.
5.
Memberikan dukungan kepada orang tua selama bayinya dalam perjalanan rujukan diakibatkan ke fasilitas perawatan kegawatdaruratan.
63
6.
Memberikan dukungan kepada orang tua dengan kelahiran ganda. (https://ummukautsar.wordpress.com/2015/04/17).
