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Nota Técnica Conjunta Atenção Básica, Atenção Especializada e Vigilância em Saúde NT Nº 004 /2016 Enfrentamento à Microcefalia no Estado do Amapá

MACAPÁ – AMAPÁ 2016

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Governador do Amapá Antônio Waldez Góes Secretária de Estado da Saúde - SESA Renilda Nascimento da Costa Apoio Descentralizado do Ministério da Saúde para o Estado do Amapá Maribel Smith Neves Coordenadora de Assistência Hospitalar Hely Costa Góes Gerente Estadual de Atenção Básica Ellen Maria Holanda Farias Coordenador de Vigilância em Saúde Clóvis Omar Sá Miranda

FICHA TÉCNICA Elaboração Equipe Técnica da Secretaria de Estado da Saúde Gerência Estadual de Atenção Básica- GRAB: Ellen Maria Holanda Farias, Elza Gessiane Guerra da Silva e RozileneValadares Martins. Coordenadoria de Vigilância em Saúde: Clóvis Omar Sá Miranda e Silvia Cunha Maués Coordenadoria de Assistência Hospitalar - CAH: Crislena Mendes Gama e Andréa GonçalvesTorres Centro de Reabilitação do Amapá – CREAP: Vanessa Mendes Cardoso Escobar Referência Técnica do Apoio Descentralizado do Ministério da Saúde Maribel Neves Smith Colaboração Secretaria Municipal de Saúde do Município de Macapá: Sandra Elisa Pereira de Souza, Rafhaela Monteiro Chaves e Rosa Natália Muniz C Mota

MACAPÁ – AMAPÁ SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO AMAPÁ. PROTOCOLO PARA 2016 INVESTIGAÇÃO E ATENDIMENTO DE CASOS DE MICROCEFALIA. Versão N° 01. Macapá, Estado do Amapá, Maio de 2016. 1º edição – Amapá, 2016.

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A Secretaria de Estado da Saúde do Amapá (SESA) considerando: A microcefalia um agravo emergencial em saúde pública, que impacta na qualidade de vida das crianças e famílias e causa um possível aumento da mortalidade neonatal infantil; A necessidade de se estabelecer um plano de ação em resposta a esse evento que oriente diretrizes assistenciais para mulher em idade fértil, gestantes, puérperas e recém-nascidos com microcefalia; A necessidade da construção de diretrizes para detecção precoce e notificação de quadros sugestivos de microcefalia em recém-nascidos e para o acompanhamento e reabilitação de crianças acometidas com microcefalia no Estado do Amapá; Que no ano de 2015 até a presente data foram notificados no RESP 10 casos de microcefalia no Amapá, podendo este cenário apresentar alteração no decorrer do ano em curso; A necessidade de orientar as Equipes de Saúde desde a Atenção Básica, Atenção Especializada e Equipes de Vigilância em Saúde e a população das medidas a serem adotadas nos casos de microcefalia; A necessidade de organizar os fluxos de atendimentos nos Estabelecimentos de Saúde no âmbito do Estado do Amapá;

RESOLVE: Instituir Nota Técnica N004/2016, com vistas à ORIENTAÇÃO ÀS EQUIPES DE SAÚDE SOBRE MICROCEFALIA no Amapá. Apresentação O crescente número de casos de microcefalia associada à infecção de gestantes pelo Zika Vírus, fez com que a Organização Mundial de Saúde (OMS) decretasse estado emergência internacional. No Brasil o Ministério da Saúde está frente da situação e declarou, desde fevereiro, Situação de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional. No país 7.623casos foram notificados até abril de 2015, destes 1.434 foram confirmados, 2.932 descartados e 3.257 ainda se encontram em investigação. Em relação ao número de óbitossuspeitos por microcefalia foram notificados 285, dos quais 60 foram confirmados. Os estados que possuem maior quantitativo de notificações e casos confirmados são: PE, BA, PB e MA. Com vistas a orientar as ações voltadas para o enfrentamento desta situação o Ministério as Saúde (MS) lançou medidas emergenciais para o combate ao Mosquito através de um plano de ação. O plano é dividido em três eixos de ação: Mobilização e Combate ao Mosquito; Atendimento às Pessoas; e Desenvolvimento Tecnológico, Educação e Pesquisa. Essas medidas emergenciais já estão em prática para intensificar as ações de combate ao mosquito e ainda na conduta adequada à assistência à saúde de pessoas infectadas pelo Zika Vírus. O MS intensificou o acompanhamento da situação e está divulgando e atualizando as orientações para rede pública e à população, conforme os resultados das investigações. Equipes MACAPÁ – AMAPÁ 2016

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do Ministério da Saúde estão ajudando os estados nas investigações. Além disso, mantém contato com as secretarias estaduais e municipais para articular uma resposta conjunta e, em especial, mobilizar ações contra o mosquito Aedes Aegypti. Além disso, estão em andamento o fortalecimento e aperfeiçoamento dos sistemas de informações composto de sistemas de notificação, aplicativos e boletins e ainda incremento de ações em saúde pública e de assistência social objetivando o cuidado e amparo das famílias e crianças que nascem com microcefalia em todo o Brasil. Objetivos 1- Estabelecer critérios para detecção de microcefalia em recém-nascidos no estado do Amapá;

2- Estabelecere organizar fluxo de atendimento, diagnóstico, vigilância e acompanhamento dos recém-nascidos com microcefalia.

ENFRENTAMENTO À MICRCEFALIA O que é o ZIKA VIRUS? É uma doença viral aguda, transmitida principalmente por mosquitos, tais como Aedes Aegypti e caracterizada por exantema maculopapular pruriginoso, febre intermitente, hiperemia conjuntival não purulenta e sem prurido, artralgia, mialgia e dor de cabeça. Apresenta evolução benigna e os sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após 3-7 dias. O que é a Microcefalia? A microcefalia não é um agravo novo. Trata-se de uma malformação congênita, em que o cérebro não se desenvolve de maneira adequada. Neste caso, os bebês nascem com perímetro cefálico (PC) menor do que valor de referência, atualmente, 32cm. Então, abaixo daMedida de 31,9 cm para menino e 31,5 cm para menina, denomina-se de Microcefalia. Cerca de 90% das microcefalias estão associadas com retardo mental, exceto nas de origem familiar, que podem ter o desenvolvimento cognitivo normal. O tipo e o nível de gravidade da sequela vão variar caso a caso. Tratamentos realizados desde os primeiros anos melhoram o desenvolvimento e a qualidade de vida.  Microcefalia é um sinal e não um diagnóstico e pode ser classificada de várias formas: Tempo de Início: a. Microcefalia congênita: está presente ao nascimento, às vezes é chamada de "microcefalia primária", porém este termo se refere a um fenótipo particular de microcefalia, portanto, nesses casos, preferencialmente se usa mesmo a "microcefalia congênita"; b. Microcefalia pós-natal: refere-se a falha de crescimento normal, ou seja, um cérebro normal ao nascimento, também chamada de "microcefalia secundária". Etiologia: MACAPÁ – AMAPÁ 2016

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a. Genética: podem decorrer de diversas síndromes, entre outras causas, como: Síndrome de Cornelia de Lange; Síndrome Cri-du-Chat (síndrome do “miado do gato”); Síndrome de Down (Trissomia 21); síndrome de Rubinstein - Taybi; Síndrome de Seckel; Síndrome Smith-LemliOpitz; Síndrome de Edwards (Trissomia 18); b. Ambiental ou Externa: as causas mais comuns são: insulto hipóxico - isquêmico; alterações vasculares; desordens sistêmicas e metabólicas; exposição a drogas, álcool e certos produtos químicos na gravidez, desnutrição grave na gestação (desnutrição intraútero), fenilcetonúria materna, infecções do sistema nervoso central no período pré-natal, perinatal e pós-natal (ex. rubéola congênita na gravidez, toxoplasmose congênita na gravidez, infecção congênita por citomegalovírus). Em relação aos outros parâmetros de crescimento:  

Proporcional, quando os demais parâmetros, peso, comprimento, também estão proporcionalmente abaixo da média e; Desproporcional, quando os demais parâmetros estão dentro da normalidade e o crânio apresenta-se fora do padrão.

Em relação à presença de outras anormalidades: isolada ou sindrômica (complexa). Etapas da Teratogênese: a fase embrionária é a mais prejudicada, podendo afetar várias estruturas. Após a fecundação, entre 15 e 25 dias, o teratógeno afeta o cérebro; de 24 a 40 dias, os olhos; de 20 a 40 dias, o coração; de 24 a 36 dias, os membros; de 45 dias em diante, a genitália. Perímetro Cefálico: aferição do perímetro cefálico (PC) deverá ser realizada com fita métrica colocada na região anterior do crânio - logo acima dos supercílios e passando sobre a protuberância occipital, conforme ilustrado abaixo: Desta forma, será considerado sugestivo de microcefalia: TERMO: recém-nascido entre 37 e 42 semanas de gestação com perímetro cefálico aferido ao nascimento menor ou igual a 32 cm, na curva da Organização Mundial de Saúde (OMS). PRÉ-TERMO: recém-nascido com menos de 37 semanas de gestação com perímetro cefálico aferido ao nascimento menor ou igual ao percentil três (dois desvios-padrão) na curva de Fenton. 1 – ATENÇÃO À SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA ATENÇÃO À SAÚDE DAS MULHERES A proliferação da infestação pelo Zika Vírus em vários países da América, e em especial nos no Platô das Guianas e Caribe, Zonas de Fronteira com o Estado do Amapá, mais precisamente como o Município de Oiapoque nos faz alertar para uma maior vigilância e redobrar os cuidados para a mobilização ao combate a esta epidemia e ao zelo pela não transmissão do ZikaVírus em mulheres grávidas em razão da associação aos casos de microcefalia. Neste sentido as equipes de saúde devem considerar o combate ao mosquito Aedes Aegypti como ação prioritária no seu campo de atuação. MACAPÁ – AMAPÁ 2016

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1.1- Ações de Educação em Saúde com mulheres e homens adultos, jovens e adolescentes, para garantir a oferta de informações e promover a saúde sexual e reprodutiva da população:  Ofertar aconselhamento pré-concepcional, para orientação e informação às mulheres que desejam engravidar sobre a atual situação dos casos de microcefalia no País e sua relação com o vírus zika, além de reforçar a necessidade de combate ao vetor (o mosquito Aedes Aegypti), prevenção à picada de mosquitos e medidas de proteção individual: utilização de telas em janelas e portas uso de roupas compridas – calças e blusas – sempre que possível e, se usar roupas que deixem áreas do corpo expostas, uso de repelente;  Garantir o acesso ao teste rápido de gravidez para detecção precoce da gravidez e início do acompanhamento pré-natal em tempo oportuno. Há particularidades no acolhimento das usuárias que buscam o teste rápido de gravidez que estão disponíveis no Guia Técnico: Teste Rápido de Gravidez na Atenção Básica;  Garantir atendimento diferenciado a adolescentes e jovens também são sujeitos desses direitos, segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente, constituem-se direitos fundamentais do(a) adolescente a privacidade, a preservação do sigilo e o consentimento informado. Assim, os(as) adolescentes têm o direito de ter privacidade durante a consulta, com atendimento em espaço reservado e apropriado, e de ter assegurada a confidencialidade;  Para as mulheres que desejam engravidar a equipe deverá realizar abordagem visando identificar fatores de risco que possam comprometer a saúde materna e do bebê, tais como o uso de álcool e ou drogas licitas ou ilícitas; existência de condições e doenças que possam interferir no desenvolvimento da gestação e do seu bebê. 1.2- Planejamento Reprodutivo: as equipes de Atenção Básica e de Saúde da Família devem reforçar a orientação quanto aos métodos contraceptivos para auxiliar no planejamento familiar e de saúde das pessoas dos territórios nos quais estão inseridas. O Ministério da Saúde distribui, para todos os municípios brasileiros, métodos contraceptivos para disponibilização gratuita nas Unidades Básicas de Saúde. São eles: preservativo masculino e feminino, pílula combinada, anticoncepcional injetável mensal e trimestral, dispositivo intrauterino (DIU), diafragma, anticoncepção de emergência e minipílula. As equipes de saúde devem reforçar as ações de oferta e ampliação do acesso aos métodos contraceptivos para a população, com atenção especial ao acompanhamento das mulheres de seu território que estão em idade fértil. É de fundamental importância ainda, que mulheres ou casais que desejam ter filhos recebam as orientações necessárias dos profissionais da saúde sobre a prevenção da infecção pelo vírus zika e sobre os cuidados necessários para evitar essa infecção durante a gravidez, principalmente no primeiro trimestre. É importante reforçar o aconselhamento préconcepcional. 1.3- Acompanhamento Pré-Natal: o acesso ao cuidado pré-natal na Atenção Básica é essencial para a qualidade de vida tanto da mãe quanto do bebê. Deve ser iniciado no primeiro trimestre da gestação (preferencialmente até a 12ª semana) é fundamental para identificar os fatores de risco e para o acompanhamento durante a gestação, favorecendo ações e intervenções adequadas que evitam complicações e protegem a saúde da mulher e da criança: MACAPÁ – AMAPÁ 2016

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 Ofertar o teste rápido de gravidez e intensificar a busca ativa de mulheres no início da gestação para que possam iniciar o pré-natal ainda no 1º trimestre (até a 12º semana). A busca ativa das gestantes faltantes ao pré-natal também deve ser intensificada e deve-se garantir a realização de ultrassonografia obstétrica, com medição do perímetro cefálico do feto (PC) ainda no 1º trimestre;  Recomenda-se que os gestores Municipais emitam nota aos serviços que realizam ultrassonografia obstétrica sobre a importância da medida do perímetro cefálico nos exames de ultrassonografia obstétrica;  Investigar e registrar na Caderneta ou Cartão da Gestante, assim como no prontuário da mulher, a ocorrência de infecções, rashcutâneo, exantema ou febre, orientando-a a procurar um serviço de saúde adequado caso apresente estes sinais e sintomas, obedecendo o FLUXO descrito no ANEXO I desta NOTA;  Investigar e orientar sobre medicamentos usados, exposição a substâncias tóxicas e uso de tabaco, álcool e outras drogas durante a gestação;  Realizar práticas educativas, abordando principalmente o incentivo ao aleitamento materno, ao parto normal e aos hábitos saudáveis de vida; os cuidados com o recém-nascido; riscos do tabagismo, do uso de álcool e de outras drogas; e uso de medicamentos na gestação;  Manter a suplementação de Ácido Fólico e Sulfato Ferroso e Vitamina A conforme preconizado;  Realizar visita domiciliar, incluindo orientações sobre os cuidados sanitários, tanto para as gestantes como para seus familiares;  Observar o direito do(a) parceiro(a) ser acolhido(a), cuidado(a) e informado(a) sobre a realização de consultas, exames e acesso a informações antes, durante e depois da gestação;  Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico e sobre os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal;  Esclarecer que a evidência de uma infecção exantemática durante a gestação não leva obrigatoriamente à ocorrência de microcefalia no feto. Caso a gestante apresente doença exantemática aguda (05 dias de exantema), e excluídas outras hipóteses de doenças infecciosas e causas não infecciosas, deve-se coletar material para exames (sangue e urina);  Deve-se notificar o caso, conforme orientações do “Protocolo de Vigilância e Resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo Vírus Zika”;  Intensificaras orientações sobre a importância de realização dos exames preconizados pelo Ministério da Saúde, incluindo o teste rápido para sífilis e HIV, e realização de vacinação de rotina para as gestantes;  Investigue e mantenha o registro das informações na caderneta ou cartão da gestante sobre a ocorrência de infecções, rashcutâneo, exantema ou febre. MACAPÁ – AMAPÁ 2016

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NOTA IMPORTANTE Embora se considere essa gestação como de baixo risco, é importante estar atento para as orientações, condutas e a classificação de risco no pré-natal, conforme o Caderno de Atenção Básica Nº 32 – Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco e em caso seja identificada alguma alteração que indique o encaminhamentoda gestante ao pré-natal de alto risco, a rede de serviços especializado deverá ser acionada com intuito de priorizar o seu atendimento. Assim, mantém-se a recomendação de que a ultrassonografia obstétrica seja realizada preferencialmente no primeiro trimestre da gravidez, época em que a estimativa da idade gestacional é mais precisa. No entanto, é necessária a atenção dos profissionais da saúde para que não sejam tomadas condutas ou realizadas intervenções, como exames ultrassonográficos em série para identificação de microcefalia, que não mudam a condição nem o prognóstico nesses casos. Nesse sentido, é importante que, durante o acompanhamento da gestação, mantenha-se a atenção também a outros agravos que podem acometer a saúde das gestantes e dos bebês e ao adequado tratamento deles, além da garantia de realização dos demais exames de rotina do pré-natal. Ressalta-se ainda que o profissional da rede de atenção à saúde seja no âmbito da Atenção Básica, desde os que atuam na atenção ao pré-natal e ainda os profissionais que realizam as ultrassonografiascomo os que atuam na Atenção Especializada devem estar qualificados tecnicamente para realizar a abordagem e a informação diagnóstica em caso positivo para microcefalia para a família, em especial às mães. O registro dos casos suspeitos de microcefalia identificados ainda no Pré-Natal devem ser informados Registro de Eventos em Saúde Pública- RESP, para seguirem em acompanhamento até a confirmação ao descarte do caso.

 As Equipes de Saúde da Família, devemdurante o período gestacional, realizar visitas domiciliares com maior periodicidade em sua área de abrangência, buscando com isso intensificar a orientação, identificar precocemente condições que tornam vulnerável a saúde da mulher e da criança e aprimorar o vínculo de confiança entre si e a gestante. Considerando o conhecimento da fisiopatologia da infecção pelo vírus zika, não há razões para que se altere a rotina de acompanhamento pré-natal preconizada pelo Ministério da Saúde, e as gestações não são consideradas, por essa causa isolada, como sendo de alto risco. 1.4- Puerpério: é importante que o profissional de saúde compreenda que o puerpério é um período em que os sentimentos gerados pela necessidade de ajuste ao filho real, as transformações corporais e a mudança na configuração familiar exigem muito esforço psíquico da mulher, o que requer cuidadosa atenção de seus familiares e cuidadores. Para dar acolhida a esses aspectos, é indispensável a intervenção de uma equipe multiprofissional, uma vez que a mulher constrói durante a gestação a imagem do filho ideal e não ao filho real, apresentado à mulher após o parto.A experiência da convivência com a criança é tida como uma situação MACAPÁ – AMAPÁ 2016

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nova, em caso da concepção de um ser que apresenta malformaçõesmobilizará um esforço adicional, particularmente desafiadorquando o puerpério tem um curso anormal, ou quando o recém-nascido for prematuro, ou alguma patologia. 1.5- Puericultura: as consultasdevem ser mantidas e reforçadassobre sua importância para os recém-nascidos com microcefalia, com atenção especial ao seu crescimento e desenvolvimento, realizando se necessário a busca ativa dos RNs faltosos a essas consultas, atentando para que seja realizada a medição do Perímetro Cefálico (PC) no 5º dia de vida. O Programa de Puericultura objetiva acompanhar o crescimento e desenvolvimento do RN, sua cobertura vacinal, estimular a prática do aleitamento materno, suplementação de sulfato ferroso e vitamina A, conforme protocoloorientar a implantação da alimentação complementar e prevenir as desordens que mais afetam as crianças durante os primeiros dezoito meses de vida, sugere um calendário mínimo de consultas de puericultura, organizado da seguinte forma: uma consulta até os 15 dias de vida, seguida por uma consulta com um, dois, quatro, seis, doze e dezoito meses, fechando sete consultas dentro do primeiro um ano e meio de vida.

1.6-Estimulação Precoce na Atenção Básica deve ser realizada por profissional da área, geralmente em casos dos municípios vinculados aos Núcleos de Apoio às Equipes de Saúde da Família (NASFs). Nas ações de puericultura, pode ser realizada a partir da avaliação do crescimento e desenvolvimento com vistas a estimulação essencial em crianças com microcefalia ou para outros casos que as crianças apresentem atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, atua também na orientação aos pais sobre os cuidados que devem ser tomados com a criança e atuar no referenciamento dos casos mais complexos para um centro especializado.

NOTA IMPORTANTE Orienta-se que aos Gestores Municipais identifique uma UBS para ser a Referência Municipal para o acompanhamento dos RNs / Crianças suspeitas ou casos confirmados de Microcefalia e ainda promover discussões junto a Equipe de Atenção Básica (ESF e NASF), para organização das ações de enfrentamento à microcefalia, estabelecendo fluxo de atenção conforme a capacidade instalada do Município se possível identificar Unidades Básicas de Saúde Referência para atendimento às mulheres que apresentarem sintomas de infecção pelo zika vírus, bem como a assistênciaMACAPÁ ao recém nascido com microcefalia. Realizar a – AMAPÁ puericultura, paralela ao estímulo precoce 2016 em CER (Centros Especializados em Reabilitação).

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NOTA IMPORTANTE Em casos de identificação de casos suspeitos de Microcefalia pelas Equipe da Estratégia Saúde da Família ou por Equipes de Atenção Básica Tradicional que atuam nas UBSs, é necessário que sejam adotados os mesmos procedimentos orientados para os casos novos até que seja confirmado ou descartado o caso até então suspeito, lembrando que nesses casos o primeiro atendimento deverá ser realizado pela Equipe de Atenção Básica / ESF e seguir o protocolo para a Atenção Especializada.

1.7- Investigação: diante da ocorrência de um caso suspeito a equipe de saúde deveinvestigar, avaliar e confirmar o caso que deve ser informando por meio do Registro de Eventos de Saúde Pública (RESP) (disponível em www.resp.saude.gov.br).

NOTA IMPORTANTE Recomenda-se que seja realizada a investigação epidemiológica com a gestante/ puérpera, para todos os casos suspeitos de microcefalia, e que todos eles sejam notificados e investigados em tempo oportuno. A notificação do caso suspeito de microcefalia no Registro de Eventos em Saúde Pública RESP não exclui a necessidade de se notificar o mesmo caso no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Desde o dia 18 de fevereiro, a notificação dos casos suspeitos de Zika no Brasil passou a ser obrigatória para todos os estados do país. A medida foi publicada no Diário Oficial da União por meio da portaria 204, de 17 de fevereiro de 2016. A mudança significa que todos os casos suspeitos de Zika devem ser comunicados pelos médicos, profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde, públicos ou privados, às autoridades de saúde, semanalmente. Nos casos de gestantes com suspeita de infecção pelo vírus ou de óbito suspeito, a notificação deve ser imediata, ou seja, deverá ser feita em até 24 horas.

1.8- Notificação: considerando que o surto de microcefalia relacionado ao vírus Zika é um evento, até então, incomum/inesperado, que se trata de uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional, dado o seu potencial impacto em âmbito nacional, recomenda-se que todas as ações de saúde devem ser desencadeadas e conduzidas em caráter de urgência. Caso identificado no Pré-Natal:aNotificação de casos suspeitos de Zika vírus (ZIKAV) deve ser imediatamente comunicado às vigilâncias municipais, e para o Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde - CIEVS Estadual ([email protected]); Deve ser seguido as orientações contidas na NOTA TÉCNICA CONJUNTA Nº 002/2016 – CVS/SESA E LACEN-AP, sobre a notificação de casos suspeitos de doenças transmitidas pelo AEDES AEGYPTI, e a Portaria Nº 204 de 17 de fevereiro de 2016/MS que define a Lista MACAPÁ – AMAPÁ 2016

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Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública, disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/fichas/Ficha_cnclusa.pdf. As vigilâncias municipais devem conjuntamente com os responsáveis pela Atenção Básica e áreas técnicas de atenção a saúde da criança, adolescentes e mulher, acompanharem os casos notificados com sinais de exantemas, mesmo o resultado sendo negativo laboratorialmente para ZikaV. Serão ainda casos de investigação: 1- Aborto de gestante com suspeita clínica e/ou resultado laboratorial compatível com doença exantemática aguda durante a gestação. 2- Natimorto de gestante com suspeita clínica E/OU resultado laboratorial compatível com doença exantemática aguda durante a gestação. 3- Identificação de recém-nascido com microcefalia. Caso identificado no Parto: Recomenda-se que todos os casos suspeitos de microcefalia, sejam registrados na Declaração de Nascidos Vivos – DNV, e IMEDIATAMENTE no formulário de Registro de Eventos de Saúde Pública (RESP – Microcefalias), online e disponível no endereço eletrônico www.resp.saude.gov.br pelos serviços públicos e privados de saúde do estado do Amapá, para ativar o processo de investigação, visando a confirmar os casos, bem como a subsidiar as ações de atenção à saúde. As informações registradas no RESP serão monitoradas pelo CIEVS Estadual que acionará às vigilâncias municipais PARA acompanhar os casos ocorridos e assim, iniciar as investigações. Lembramos que Declaração de Nascido Vivo é um documento padrão de uso obrigatório em todo o território nacional para a coleta dos dados sobre nascidos vivos e é considerado documento hábil para a lavratura da Certidão de Nascimento pelo Cartório de Registro Civil (Art. 11 da Portaria nº116 MS/SVS/2009 e Art. 51 da Lei nº 6.015/1973). As variáveis sobre anomalias congênitas na DNV devem ser informadas seguindo as orientações do manual de preenchimento que serão destacadas a seguir. Figura 3 - Identificação do Recém-Nascido na Declaração de Nascido Vivo

Campo 6 (Bloco I): “Detectada alguma anomalia congênita? ” Assinalar com um “X” a quadrícula correspondente. Caso exista alguma anomalia congênita detectável no momento do nascimento, informar sua presença neste campo e fazer uma descrição completa no campo 41 do Bloco VI (Anomalia congênita). Campo 41 (Bloco VI): “Descrever todas as anomalias congênitas observadas” Este bloco, com apenas um campo e de natureza descritiva, será preenchido quando o campo 6 do Bloco I tiver assinalada a opção “1. Sim”. Nele serão informadas as anomalias congênitas verificadas pelo responsável pelo parto. MACAPÁ – AMAPÁ 2016

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Compete ao médico diagnosticar as anomalias congênitas. Deve ser estimulado o registro de todas as anomalias observadas, sem hierarquia ou tentativa de agrupá-las em síndromes. Orienta-se priorizar a descrição e desestimular o uso de códigos, exceto se codificado por neonatologistas, pediatras ou geneticistas. A codificação qualificada das anomalias descritas deverá ser realizada preferencialmente em um segundo momento por pessoas capacitadas para esta função. Enquanto o formulário da DNV não for revisado com a inclusão do campo “perímetro cefálico”, orienta-se anotar no campo da descrição da(s) anomalia(s) detectada(s) ao nascimento na DN o perímetro registrando-o com duas casas decimais (ex: 28,77 cm, 31,39 cm, 35,05 cm).

FLUXO DE INFORMAÇÃO

SERVIÇO DE SAÚDE

RESP SINASC MUNICÍPIOS CIEVS / CVS

CIEVS / SVS

1.9- Busca Ativa dos Casos de Microcefalia Existentes: a Equipe de Atenção Básica e Vigilância em Saúde dos Municípios devem realizar a BUSCA ATIVA dos casos de microcefalia notificados no Sistema de Informações de Nascidos Vivos – SINASC e no Registro de Eventos em Saúde Pública - RESP para que, assim, possam realizar a inserção das gestantes e/ou crianças com microcefalia nos Serviços de Saúde, conforme fluxo estabelecido, bem como a inclusão nos Programas Sociais através dos Centros de Referência em Assistência Social e informar à Área Técnica Saúde da Criança do Estado. MACAPÁ – AMAPÁ 2016

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2.0- Sistemas de Registro de Atendimento às Crianças com Microcefalia - SIRAM:foi instituído pela Portaria Nº 779/2016, de 20 de abril de 2016, disponível no site: https://siram.saude.gov.br O SISRAM cria, no âmbito do SUS (Sistema Único de Saúde), o Sistema de Registro de Atendimento às Crianças com Microcefalia, cuja finalidade é o registro de informações e dados relacionados ao acompanhamento de crianças com diagnóstico de microcefalia, com vistas ao aprimoramento das investigações epidemiológicas e do acompanhamento em saúde.Ainda de acordo com o decreto, a operacionalização e a gestão do sistema serão de competência da Secretaria de Atenção à Saúde/ SAS/MS, observados os seguintes princípios:  Considerando a existência de dados pessoais nas informações coletadas, o sistema será de acesso restrito a profissionais e gestores de saúde;  O modo específico da implementação do sistema em cada região se efetivará de acordo com os cenários e necessidades locais. O SIRAM deve ser acessado por Gestores e Profissionais de Saúde, e tem como objetivo mapear as ações de cuidado realizadas para o acompanhamento das crianças com suspeita e/ou com diagnostico confirmado com microcefalia, tanto nos serviços públicos como nos privados. O sistema gerará relatórios que subsidiarão os gestores no planejamento das ações para o enfrentamento do agravo de acordo com cada realidade vivenciada, possibilitando melhorar a organização da Rede de Serviços na Atenção à Saúde.

NOTA IMPORTANTE Recomenda-se que o Gestor Municipal de Saúde ou Gestor da Unidade de Saúde, seja na Atenção Básica ou Atenção Especializada Pública ou Privada, organize uma reunião para divulgação e orientações sobre o SIRAM, Portaria Nº 779, de 20 de Abril de 2016, disponível no site: siram.saude.gov.br Que designeum técnico para realizar o monitoramento do SIRAM, com vistas ao acompanhamento da continuidade da alimentação do referido sistema, uma vez que ele deve ser alimentado a todo e qualquer atendimento realizado pelo RN/Criança com suspeita ou com microcefalia e assim criar uma rotina para acompanhamento e discussão conjunta dos casos. As orientações do sistema estão disponíveis no site: https://siram.saude.gov.br, na página do sistema está disponível o instrutivo que orienta sua utilização e a ficha de informação, para o preenchimento, que poderá ser utilizada no modo “online” ou “ off-line”, caso a unidade não possuir acesso à internet, podendo a mesma ser enviada posteriormente. Eventuais dúvidas sobre o SIRAM, poderão ser direcionadas ao Departamento de Ações Programáticas Estratégicas em Saúde (DAPES/SAS/MS), pelo fone: 61 – 3315.9136 ou pelo E-mail: [email protected]

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2.1- Seguimento das Crianças e Acompanhamento: as crianças com microcefalia, conforme definição de caso suspeito, após a alta hospitalar deverá ser acompanhada pela equipe da Atenção Básica e dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) do município de residência para o acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da Criança (CD) – 5º Dia de Saúde Integral, bem como, deverá ser agendada para os serviços de referência especializados. As consultas e exames especializados deverão ser agendados a partir do fluxo e critérios estabelecidos nesta Nota Técnica, considerando que o estado não possui Complexo Estadual de Regulação do SUS/AP. É necessário que todos as crianças sejam referenciadas com o encaminhamento do serviço de origem, portando os exames da mãe (pré-natal) e dos recém-nascidos realizados na maternidade, bem como, o número da notificação realizada pelo serviço. Em cada um desses serviços a criança deverá ser acompanhada por uma equipe multidisciplinar e seguirá um protocolo específico do MS de acordo com cada necessidade.

NOTA IMPORTANTE ACESSO AO CENTRO DE REABILITAÇÃO SARAH O agendamento para atendimento ao Centro de Reabilitação SARAH/AMAPÁ, poderá ser realizado sem encaminhamento médico, para crianças de 0 a 18 meses de vida. O agendamento é realizado de forma “online”, via internet, na aba “solicitação de consulta e revisão”. O agendamento deverá ser realizado pelo site

www.sarah.br OBS: o tempo médio de espera é de aproximadamente 15 dias.

3.0- Acesso à Assistência Social - Portaria Interministerial (MS eMDS) Nº 405, de 15 de Março de 2016, que institui no âmbito do SUS e do SUAS a Estratégia de Ação Rápida para o Fortalecimento da Atenção à Saúde e da Proteção Social de Crianças com Microcefalia: recomenda dentre outras medidas já tratadas nesta nota, que os serviços de saúde devem estabelecer com o órgão responsável pela Assistência Social em cada Município, ações conjuntas que promovam na forma mais confortável estratégias para o enfrentamento da situação quanto a inclusão nos serviços assistenciais, inclusive sobre a possibilidade de requerer o Benefício de Prestação Continuada (BPC), quando atenderem os critérios estabelecidos em lei.

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ANEXO I FLUXO DE ATENDIMENTO DE GESTANTES COM SUSPEITA/CONFIRMAÇÃO DE INFECÇÃO PELO ZIKA VIRUS UBS / PRÉ-NATAL

GESTANTE COM EXANTEMA

NOTIFICAÇÃO IMEDIATA (*SINAN)

COLETA DE SANGUEPARA EXAME BÁSICOS E ESPECIFICOS /PCR

ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATALNAATENÇÃO BÁSICA

APOIO PSICOSSIAL

USG OBSTÉTRICA DE 30 E 34 SEMANAS

IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE CASO DE MICROCEFALIA

SEM ALTERAÇÃO DO PC (Acompanhamento da Criança até 02 anos)

VINCULAÇÃO COM A MATERNIDADE DE ACORDO COM O RISCO GESTACIONAL

CONSULTA DE PUERPERIO PUERICULTURA **SINAN: notificação de rotina em 24H também para as vigilâncias do Município/Estado. **SINASC: Notificação ***RESP:Notificação de rotina na DNV. obrigatória.

PARTO / CONFIRMAÇÃO DE MCF/ PÓS NASCIMENTO - Nova Medição PC em 24 e 48h

**NOTIFICAÇÃO SINASC e ***RESP

REFERÊNCIA ATENÇÃO ESPECIALIZADA EXAMES / LAUDO MÉDICO CIRCINSTANCIADO

CONSULTA DE PUERPERIO PUERICULTURA

ESTIMULAÇÃO PRECOCE NA ATENÇÃO MACAPÁ – AMAPÁ BÁSICA-NASF/CER/CRN/SARAH 2016

CRAS /INSS

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II- ATENÇÃO ESPECIALIZADA

MATERNIDADE/HOSPITAL / UNIDADES MISTAS DE SAÚDE  As maternidades e hospitais devem adotar boas práticas de atenção ao parto e nascimento: estímulo ao parto normal; contato pele-a-pele entre mãe e recém-nascido (RN); clampeamento oportuno do cordão umbilical; amamentação na primeira hora de vida; realização de procedimentos de rotina após a primeira hora de vida; e seguir protocolo do Ministério da Saúde de reanimação neonatal em caso de necessidade;  Realize a anamnese da mãe e o exame físico completo do recém-nascido, incluindo exame neurológico detalhado, com destaque para a medição cuidadosa do perímetro cefálico (PC);  Para o recém-nascido pré-termo, considere o Perímetro Cefálico menor que -2 desvios padrões, pela curva de Fenton para meninas e para meninos;  Para definição de microcefalia do recém-nascido a termo, adote o valor de referência do perímetro cefálico, que é ≤ 32 cm ao nascimento conforme as curvas da Organização Mundial da Saúde (OMS), para meninos e para meninas;  Valores de Perímetro Cefálico menor que 32 cm devem ser classificados como microcefalia, porém os recém-nascidos com essas medidas devem ser adequadamente acompanhados em puericultura, com vigilância do desenvolvimento e da evolução do PC.Orienta-se que a medição seja refeita com 24-48 horas de vida, pois a maioria dos RN por parto normal pode apresentar suturas cavalgadas (superpostas) que levam à redução do PC, que depois se normaliza. Se a segunda medição estiver acima de 32 cm, o bebê deve ser excluído da continuidade da investigação de microcefalia, mas deverá ser acompanhado clinicamente quanto a evolução do PC e avaliação do desenvolvimento;  A medida do PC deve ser repetida a cada consulta de puericultura após o nascimento, e qualquer desaceleração que coloque a medida do PC abaixo de -2 desvios padrões (nas medidas de PC pelas curvas da OMS e de Fenton) deve ser considerado suspeita de microcefalia e o caso deve ser notificado.

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NOTA IMPORTANTE Nos casos da Situação 1:  Detectando-se o PC reduzido, aos os demais cuidados ao neonato, DEVE-SE registrar devidas anotações em prontuário;  O profissional enfermeiro da equipe obstétrica será responsável pelo preenchimento do impresso do formulário de notificação obrigatória (anexo E), na ausência deste, outro profissional da saúde poderá realizar a notificação;  O formulário será encaminhado à Direção da Unidade de Saúde que realizou o parto, para ser realizada a alimentação do formulário de Registro de Eventos em Saúde PúblicaRESP em casos de microcefalia e/ou alterações do Sistema Nervoso Central (SNC), resp_microcefalia on-line(www.resp.saude.gov.br/microcefalia#painel) e concomitantemente os diretores técnico e clínico tomam conhecimento do caso, a fim de supervisionarem o fluxo de encaminhamento para diagnósticos e estimulação precoce deste neonato. Nos casos da Situação 2:  No ato da avaliação neonatológica, e com a aferição do perímetro cefálicoadotando como valor de referência para definição de microcefalia para o recém-nascido a termo o perímetro cefálico ≤ 32 cm ao nascimento, conforme as curvas da OMS para meninos (Anexo A) e para meninas (Anexo B). Para o recém-nascido pré-termo, o perímetro cefálico menor que padrões percentil 3, pela curva de Fenton para meninos (Anexo C) e para meninas (Anexo D), detectando-se esta circunferência reduzida segue-se com a notificação obrigatório(Anexo E) preenchida pelo neonatologista ou similar.

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DE CASOS SUSPEITOS Para a Triagem infecciosa (sorologias), coletar amostras para:     

Sangue do cordão umbilical (3 mL); Placenta (3 fragmentos de dimensões de 1cm3 cada); Líquido cefalorraquidiano do RN (1 mL); e Sangue da mãe (10 mL). Encaminhar as amostras de casos suspeitos de microcefalia relacionada com a infecção pelo vírus Zika, conforme Protocolo de vigilância em saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika. EXAMES DE IMAGEM

 

Escolher a ultrassonografia transfontanela (US-TF), como primeira opção de exame de imagem; A tomografia de crânio (TCC), sem contraste, deve ser indicada para recém-nascido cujo tamanho da fontanela impossibilite a US-TF e para aqueles em que, após os exames laboratoriais e a US-TF, ainda persista dúvida diagnóstica de microcefalia. MACAPÁ – AMAPÁ 2016

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ATENÇÃO: A alta do RN não deve ser adiada por causa de exame de imagem! Caso ele não tenha sido realizado, deve-se agendá-lo para realização ambulatorial. TRIAGEM NEONATAL





 

A Triagem Neonatal (testes do pezinho, orelhinha e olhinho) deve ser realizada, possibilitando a detecção precoce de algumas doenças ou condições nos primeiros dias de vida. Bebês com alteração detectada pelo Teste do Pezinho devem ser encaminhados para um Serviço de Referência em Triagem Neonatal/Acompanhamento e Tratamento de Doenças Congênitas. A microcefalia está relacionada a alterações do desenvolvimento neuropsicomotor e do comportamento que podem ser acompanhadas por problemas auditivos e visuais. Quando se identificar alterações na Triagem Neonatal, encaminhar o recém-nascido para um serviço de referência para a confirmação diagnóstica de deficiência auditiva ou visual. O RN diagnosticado com deficiência auditiva ou visual deve, então, ser encaminhado para um para serviço de reabilitação auditiva ou visual.

NO CENTRO DE REABILITAÇÃO 



Crianças com microcefalia e prejuízos do desenvolvimento neuropsicomotor devem ser incluídas no Programa de Estimulação Precoce tão logo o bebê esteja clinicamente estável. A participação deve se estender até os três anos de idade para favorecer o desenvolvimento motor e cognitivo. Todos os bebês com confirmação de microcefalia, além de acompanhados por meio da puericultura, também devem ser encaminhados para estimulação precoce em serviço de reabilitação, doo Centro de Reabilitação do Estado do Amapá - CREAP.

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ANEXO II FLUXO DE ATENDIMENTO DE CRIANÇA COM MICROCEFALIA NA MATERNIDADE MATERNIDADE/ HOSPITAL DE REFERÊNCIA/ UMS

PARTO

SEM ALTERAÇÃO DO PC

NOTIFICAÇÃO PÓS NASCIMENTO IMEDIATA (*SINASC/**RESP)

ROTINA NORMAL DEATENÇÃO AO RN

RN COM ALTERAÇÃO NO PC

EXAMES LABORATORIAIS, DE IMAGEM E TRIAGENS CONFORME PROTOCOLO (Nova medição do PC em 24 e 48 horas de vida)

CONSULTA DE PUERPERIO PUERICULTURA NA UBS (Acompanhamento da Criança até 02 anos)

CONFIRMADO

DESCARTADO ADO CONSULTA DE PUERPERIO PUERICULTURA

COLETA PCR

LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO

ATENDIMENTO ESPECILAIZADO

CONSULTA DE PUERPERIO PUERICULTURA

ESTIMULAÇÃO PRECOCE NA ATENÇÃO BÁSICANASF/CER/CRN/SARAH

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CRAS /INSS

*SINASC: notificação de rotina na DNV. ** RESP: notificação obrigatória na maternidade.

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ANEXO III FLUXO DE ATENDIMENTO DE RN/CRIANÇA COM MICROCEFALIA NA ATENÇÃO ESPECIALIZADA HOSPITAL DE REFERÊNCIA HCAL e HMML

CONSULTA ESPECIALIZADA

EXAMES LABORATORIAIS

HCAL

EXAMES DE IMAGENS HCAL e MMHL

NEUROPEDIATRIA OFTALMOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGIA

      

HEMOGRAMA AST/ALT URÉIA CREATININA LACTATO DESIDROGENASE PCR E FERRETINA SOROLOGIAS - LACEN

USG TRANSFONTANELA TOMOGRAFIA DE CRÂNIO SEM CONTRASTE

CONTATOS / REFERÊNCIAS SAME: Dorislene Souza – Chefe do SAME HCAL – (96) 99123-5519 LABORATÓRIO: Eduardo Franco – Chefe do Laboratório HCAL – (96) 98116-1650 IMAGINOLOGIA: Weslley Lieverson Nogueira – Coordenador do CADT / HCAL– (96) 9981373345 Nilda Furtado – Coordenadora da Tomografia / HCAL - (96) 99149-0086

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NOTA IMPORTANTE Pré-requisitos para agendamento dos exames de imagem (Ultrassonografia Transfontanela e Tomografia de Crânio sem contraste) e consultas especializadas: encaminhamento médico; RG; CNS e comprovante de residência. De posse destes documentos, buscar os setores competentes (SAME/CADT – HCAL) em dias uteis em horário comercial, de modo a garantir um melhor planejamento assistencial à equipe de estimulação precoce. Quanto aosexames laboratoriais, serão coletados sob livre demanda no Laboratório do HCAL de segundas a quintas-feiras uteis a partir das 14 horas, com horário exclusivo para os casos de microcefalia e suspeitas de Zika Vírus, sendo obrigatório na apresentação: duas fotocópias da notificação do caso, solicitação de exames (Formulário comum e o especial do LACEN), RG; CNS e comprovante de residência. Obedecendo a Portaria 822, de 06 de junho de 2001, que trata do Programa Nacional de Triagem Neonatal, referente aos testes: 1)biológico (pezinho), com a coleta do material biológico sendo feitapreferencialmente do terceiro ao quinto dia de vida; 2) teste do coraçãozinho deve ser realizado nas primeiras 48 horas de vida; 3) teste da orelhinha deve ser realizado preferencialmente na primeira semana de vida e 4) teste do olhinho deve ser realizado preferencialmente antes da alta hospitalar no local de nascimento. Na presença de alteração em um ou mais teste de triagem, referente ao item 1 (teste biológico) será encaminhado ao Serviço de Referência de Triagem Neonatal -HMML; item 2 ( teste do coraçãozinho) será encaminhado para consulta especializada com o cardiopediatra no ambulatório do HCAL; item 3 (teste da orelhinha) será encaminhado ao Centro de Reabilitação do Amapá – CREAP para dá início ao processo de TFD, devido a necessidade do Exame do Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico – BERA/PEAT.

Essa Nota Técnica passa a vigorar em 01 de Junho de 2016.

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