FICHA DE INSCRIÇÃO No. da Matrícula

Classe

Aluno(a)

Nascimento:

E-Mail: Já estudou inglês antes ?

Sim

Não

Onde:

Escola onde estuda:

Série:

DADOS RESIDENCIAIS Endereço: CEP:

Bairro:

Cidade:

Fones Residencial:

UF:

Recado:

Contato:

Atividades Externas: Como conheceu a escola Mora com:

Pais

Pai

Mãe

Outro

DADOS DO PAI Nome:

RG:

CPF:

Endereço Comercial: CEP:

Bairro:

Cidade:

E-Mail:

UF:

Fone Contato/Cel: Pai sabe inglês ?

Profissão: Estado Civil do Pai:

Casado

Solteiro

Viúvo

Sim

Não

Separado

DADOS DA MÃE Nome:

RG:

CPF:

Endereço Comercial: CEP:

Bairro:

Cidade:

E-Mail:

Fone Contato/Cel:

Profissão: Estado Civil da Mãe:

UF:

Mãe sabe inglês ? Casada

Solteira

Viúva

Sim

Não

Separada

DADOS DO OUTRO COM QUEM MORA Nome:

RG:

CPF:

Endereço: CEP:

Bairro:

Cidade:

Telefone Contato:

UF: Grau de parentesco:

ENDEREÇO PARA COBRANÇA Endereço: CEP:

Bairro:

Cidade:

UF:

Observações Gerais:

, ____ de _________________ de ______

Assinatura do Responsável

FICHA MÉDICA Corrija nos respectivos espaços somente o(s) campo(s) que apresentar(em) divergências, ou que esteja(m) vazio(s).

MATRICULA

CLASSE

Aluno(a): Tel :

Nº Contrato :

Convênio Médico : Endereço :

Nome do Médico :

DOENÇAS : Se apresenta alguma doença crônica (asma, eplepsia, diabetes, alergia, etc ...) ? Especificar : Como tratar em caso de crise ?

MEDICAMENTOS E SOCORRO Toma algum medicamento de rotina ? (

) SIM

(

) NÃO

Quais ? É alergico a algum medicamento e/ou substância (ex.: merthyolate) ?

(

) SIM

(

) NÃO

Quais ?

É hiperativo ?

(

) SIM

(

) NÃO

- Toma algum Medicamento ? Qual

Em situações de EMERGÊNCIA, o RED BALLOON não localizando os responsáveis, deverá encaminhar a criança para atendimento ? (

) SIM

(

) NÃO

Sendo afirmativa a resposta, o RED BALLOON não deverá aguardar a autorização dos responsáveis e deverá encaminhar a criança para : Hospital

Tel.:

Médico

Tel.:

Ainda para situações de emergência, indique o nome de 2 pessoas que possam ser contatadas em sua ausência: Nome

Tel.:

Nome

Tel.:

Quais remédios devem ser usados para : Sintoma

Medicamento

Dosagem

Picada Febre Vômito Cólica Dor

Em caso de vacinação preventiva aplicada no RED BALLOON, por solicitação da secretaria da saúde, a vacinação do aluno é : (

) AUTORIZADA

(

) NÃO AUTORIZADA

OBS:

DE

DE

Assinatura do Responsável