CONTRAT D’ABONNEMENT EAU POTABLE (AEP) / ASSAINISSEMENT (EU) Ne pas remplir partie réservée à l’administration N° PDC
REF Abonné
Diamètre compteur
15
Index d’entrée
N°Compteur
20
30
40
60
Autres
Partie à remplir par le souscripteur Construction neuve
oui
non
compteur à poser
Index d’entrée obligatoire (chiffre noir du compteur) ..................................... M³ Nom et Prénom de l’abonné .................................................................................................................................. N° Siret (pour les Sté)…………………………………………………………………………………………………………… Adresse .......................................................................................................................................................................... Code postal ............................ Ville ............................................................................................................................... Résidence (cocher case correspondante) :
Principale
Secondaire
Téléphone : ............................................................................. e-mail ........................................................................... Adresse de facturation (si différente) .... ........................................................................................................................ Nombre de personnes dans le foyer ..... ........................................................................................................................
Nom et Prénom de l’abonné précédent .............................................................................................................. Nom et Prénom du propriétaire ............................................................................................................................ Adresse .......................................................................................................................................................................... Code postal ............................ Ville ............................................................................................................................... Téléphone ..............................................................................
Date d’entrée dans les lieux ........................................................... Eau Potable
Souscription pour contrat :
Assainissement
Mode de paiement 1 choix : Chèque bancaire
Carte Bancaire
Mensualisation
Prélèvement (2 fois/an)
Autres
Je m’engage, en ma qualité d’abonné, à me conformer aux règlements de service de l’eau potable et de l’assainissement (téléchargeables http://www.dlva.fr, et/ ou envoi par courrier) et à répondre du paiement des factures aussi longtemps que le présent contrat n’aura pas été résilié par écrit. En cas de contestation, vous avez la possibilité de recourir à une procédure de médiation conventionnelle ou à tout autre mode alternatif de règlement des différends (Art L133-4 du Code de la Consommation).
Fait à ,le / Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
/ La régie de l’eau potable et de l’assainissement
NB: Veuillez nous contacter afin de retirer le dossier Exemplaire à retourner. Ouverture du branchement à réception du contrat Communauté d’agglomération Durance Luberon Verdon Agglomération Toute correspondance est à adresser à Monsieur le Président Service eau potable et assainissement 1 Rue de Château BP 20 04180 VILLENEUVE 04 92 78 41 33 - 04 92 78 52 91
[email protected]
