Protocolo de detección de toxicidad por antipalúdicos.

Esther Rodríguez Domingo Servicio Oftalmología

Screening cloroquina —  Manifestaciones cutáneo-mucosas: —  LES —  AR —  Sarcoidosis Seguros y bien tolerados, bajo perfil efectos secundarios Hidroxicloroquina: más seguro, pero menos eficaz

Scand J Rheumatol. 1976;5(3):161-66. Chloroquine retinopathy in patients with rheumatoid arthritis. Elman A, Gullberg R, Nilsson E, Rendahl I, Wachtmeister L

Screening cloroquina Protocolo 2002: rejilla Amsler Aplicación variable imprescindible Protocolo 2011: campos visuales 10 -2 + ERG multifocal o SD OCT o AF Nunca fondo de ojo aislado

Screening cloroquina Examen basal (dentro del primer año) Lámpara de hendidura Campimetría 10-2 1 Test objetivo: SD OCT, electrorretinograma multifocal o autofluorescencia Retinografía?

Exámenes anuales a partir del 5º año de tratamiento CONCIENCIAR AL PACIENTE: riesgos y revisiones Reflejar en historia clínica

Screening cloroquina Mecanismo: poco conocido Efecto AGUDO en células retina Efecto CRÓNICO? Unión a melanina del EPR: concentración y daño No patrón anatómico Melanina como mecanismo depurativo/ reservorio? Relación con absorción luz o con el metabolismo de los conos por su localización exclusivamente macular?

Screening cloroquina Maculopatía bilateral en ojo de buey Anillo de despigmentación con isla foveal respetada Buena AV, escotomas paracentrales dificultades en la lectura.

Si se mantiene tratamiento: afectación foveal y al resto del fondo Reversibilidad mínima, progresión del daño tras 1 año del cese

Screening cloroquina Coste/efectividad de medidas screening depende prevalencia de toxicidad y capacidad para prevenir efectos adversos Serie más larga: 1/1207 0,5%

PREVALENCIA / DURACIÓN: aumento pronunciado entre 5-7 (x4) Justifica medidas screening si 1%

Screening cloroquina Toxicidad: - 7 años uso - 1000g HCQ o 460 CQ (diario 400mg/ 250mg) DOSIS ACUMULADA No ajustan por peso: sobredosificación “bajos” Obesos: ajustar por altura Arthritis Rheum. 2006 Oct;54(10):3284-90. Low blood concentration of hydroxychloroquine is a marker for and predictor of disease exacerbations in patients with systemic lupus erythematosus. Costedoat-Chalumeau N1, Amoura Z, Hulot JS, Hammoud HA, Aymard G, Cacoub P, Francès C, Wechsler B, Huong du LT, Ghillani P, Musset L, Lechat P, Piette JC.

Screening cloroquina Factores potenciadores Alteraciones función hepática y renal Pacientes mayores: cambios retinianos! Aumento de susceptibilidad al daño retiniano? Valoración más dificultosa

CONTRAINDICACIÓN ? Predisposición genética?

Screening cloroquina Agudeza visual mejor corregida BMPA: verticilata, medios transparentes FO: Drusas, cambios pigmentarios Pigmentación o atrofia periferia Vasculatura retiniana VALORACIÓN ESTADO NO SCREENING

Screening cloroquina Campimetría: 10-2 Alteraciones previas a funduscopia!!! 24-2 no dianas suficientes Cualquier alteración Estandarizado!

Screening cloroquina Pruebas objetivas: pocos estudios poca disponibilidad OCT dominio espectral o Fourier: adelgazamiento capas retinianas región parafoveal (no dominio temporal)

Screening cloroquina —  Tomografía coherencia óptica Interferometría baja coherencia: representación señal óptica de los tejidos según escala de colores

Screening cloroquin

Screening cloroquina Autofluorescencia: propiedades fluorescentes de lipofuscina para valorar integridad del epitelio pigmentario de la retina

Defectos sutiles EPR con disminución de autofluorescencia Incremento autofluorescencia por daño conos Cambios previos a CV, pero aún no demostrado

Screening cloroquina ERG Multifocal: estimulación simultánea múltiples áreas retina central (conos) y generación mapa respuestas eléctricas Localización topográfica y valoración extensión Precoz

Maculopatía en ojo de buey: Mapa de ondas: abolición resupuestas áreas centrales Mapa de anillos: afectación anillos central y perifoveal con conservación anillos periféricos

Screening cloroquina No recomendado: - Retinografía: solo basal - OCT dominio temporal - AFG - ERG completo: sólo si afectación severa - Rejilla Amsler: capacidades paciente - Visión del color

Screening cloroquina Pacientes de alto riesgo: patología macular Revisión anual SD OCT: fácil, disponible

NO EXISTE TRATAMIENTO Suspender inmediatamente en consenso con internista, reumatólogo o dermatólogo Casos posibles o probables: reevaluar 3-6m

Impacto medidas screening Aumento del gasto en un 40% por paciente No controles peso, altura o dosis diaria

Propósito: detección precoz de daño sutil Screenig por facultativos “no especializados”

Impacto medidas screening Cohorte retrospectiva y observacional Pacientes ya en seguimiento (83%) 10-2, mfERG, SD-OCT Factores riesgo: maculopatía (25% mayores 70) Alteración hepática o renal 7% Cambio en tratamiento: reducción dosis 1% Stop

Impacto medidas screening No detección de ningún caso nuevo al añadir mfERG y SD OCT Confirmación daños perimétricos

Pacientes que presentaban daño estaban sobredosificados: NO VALORADO!

USA: 150000 pacientes, 29 millones dólares a 41 millones dólares UK: No medidas screenig!!!

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