Karnival Pusat Kegiatan Rakan Muda Daerah Muar 2013 KURSUS PENGENALAN ASAS DODGEBALL Tempat : Dataran Mesra, Pusat Kegiatan Rakan Muda Daerah Muar Tarikh : 08 Disember 2013 (Ahad) Masa Pendaftaran : 2.00 ptg :: MAKLUMAT PESERTA NAMA PESERTA
NO KAD PENGENALAN
JANTINA
-
-
BANGSA
LELAKI
NO.TELEFON RUMAH NO.TELEFON RUMAH -
-
NO.TELEFON BIMBIT
PEREMPUAN
:: AKUAN KESIHATAN 1.
Adakah anda di dalam masa 3 tahun ini pernah mengalami sebarang kemalangan? Tidak
2.
Sila nyatakan kecederaan anda : ………………………………………………………………...............
Andakah anda perlu mengambil sebarang ubatan secara berkala pada kadar berterusan Tidak
3.
Ya
Ya
Sila nyatakan : …………………………………………………………………………………………....
Adakah anda menghidapi masalah kesihatan seperti :Tiada
Darah tinggi
Sawan
Asma
Kencing manis
Sakit jantung
Lain-lain (Sila nyatakan) : .........................................................................................................
:: JIKA BERLAKU KECEMASAN (UNTUK DIHUBUNGI) NAMA PENJAGA / IBU / BAPA
NO.TELEFON BIMBIT
-
NO.TELEFON RUMAH
-
:: AKUAN PESERTA Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah betul mengenai diri saya.
............................................ Tandatangan peserta Tarikh : SYARAT-SYARAT 1.
Perlu mendaftarkan diri sebagai pemilih Parlimen Belia Malaysia jika berumur dibawah 40 tahun :: Pusat Kegiatan Rakan Muda Daerah Muar - JKR 207, Jalan Timbalan, 84000 Muar, Johor :: No.telefon : 06-9555177 No. Faksmili : 06-9555176 Emel :
[email protected] Blog : pkrmmuar.blogspot.com
PELEPASAN LIABILITI, PENAFIAN DAN PERAKUAN RISIKO PROGRAM Pusat Kegiatan Rakan Muda Daerah Muar NAMA PROGRAM TARIKH ACARA
: KARNIVAL PUSAT KEGIATAN RAKAN MUDA DAERAH MUAR 2013 : 08 DISEMBER 2013 : KURSUS PENGENALAN ASAS DODGEBALL Sila baca dan fahami sebelum anda menandatangani
Dengan penyertaan saya di dalam program yang dianjurkan oleh Pusat Kegiatan Rakan Muda sebagai sama ada peserta, urusetia, atau terlibat di dalam program yang dianjurkan, dengan ini saya faham bahawa :1.
Memahami bahawa pihak penganjur mengambil segala langkah keselamatan yang perlu bagi memastikan keselamatan saya sepanjang program ini dilaksanakan. Pun begitu aktiviti-aktiviti yang dianjurkan mempunyai risiko-risiko yang tidak dijangka dan jika berlaku sebarang kecederaan atau kemalangan terhadap diri saya, saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap penganjur, urusetia, penaja dan individu-individu atau badan yang terlibat secara langsung atau tidak di dalam program ini.
2.
Akan mematuhi segala peraturan dan tatacara yang telah ditetapkan oleh penganjur sepanjang perlaksanaan program ini.
3.
Pihak penganjur, urusetia, penaja dan individu-individu atau badan yang terlibat secara langsung atau tidak di dalam program ini tidak akan dipertanggungjawabkan di atas sebarang kemalangan atau kecederaan akibat daripada kegagalan saya untuk mematuhi segala peraturan dan syarat program yang telah dijelaskan kepada saya sepanjang perlaksanaan program ini.
4.
Saya tidak mengambil, memiliki, menyimpan atau mengedar sebarang barang terlarang sama ada untuk kegunaan sendiri atau orang lain dan sekiranya saya di dapati melakukan kesalahan ini, pihak penganjur mempunyai hak dan kuasa untuk menyingkirkan saya daripada program ini.
5.
Pihak penganjur, urusetia, penaja dan individu-individu atau badan yang terlibat secara langsung atau tidak di dalam program ini tidak akan dipertanggungjawabkan di atas sebarang masalah kesihatan yang berlaku kepada saya sekiranya saya tidak memperakukan atau memaklumkan terlebih dahulu.
6.
Pihak penganjur berhak untuk menyingkirkan saya daripada program ini sekiranya saya menimbulkan masalah dan ketidaksenangan kepada para peserta lain sepanjang program tersebut
Dengan itu saya faham dan bersetuju dengan syarat-syarat di atas. _______________________________ Tandatangan peserta Nama peserta : No kad pengenalan
:
:: Pusat Kegiatan Rakan Muda Daerah Muar - JKR 207, Jalan Timbalan, 84000 Muar, Johor. No. Tel : 069555177 No Faks : 069555176 Emel :
[email protected] Blog : pkrmmuar.blogspot.com
