Leptospirosis pada Manusia Diagnosis dini - Tatalaksana

Muhammad Hussein Gasem Divisi Penyakit Tropik, Infeksi dan Imunologi Dep/SMF Penyakit Dalam, FK Undip-RSUP Dr. Kariadi Email: [email protected]

Bacteriology Causative organism: Leptospira Aerobic, coiled, motile spirochete with hooked ends Size Ø 0,1 um, length 6 – 20 um. Pathogenic for numerous wild & domestic animals: rats, cattle and dogs Genus Leptospira: 2 species Leptospira interrogans (pathogenic) Leptospira biflexa (saprophytic) 24 serogroups & > 240 serovars

Leptospirosis • Penyakit demam akut pada manusia atau hewan • Zoonosis yang paling luas penyebarannya di dunia • Salah satu dari “re-emerging infectious diseases” • Penyakit yang sering terlewatkan diagnosisnya

Leptospirosis sudah lama ada di Indonesia Lebih daripada 240 (?) serovar telah diidentifikasi di dunia Sejumlah serovar / strain diberi nama dengan nama Indonesia (nama orang, tempat dsb) sarmin, salinem, paidjan, sentot hardjoprajitno, rachmat, djasiman medanensis, samaranga, bataviae, javanica, bindjei, bangkinang etc.

EPIDEMIOLOGI: binatang pembawa (reservoir) • • • • •

Sekitar 160 spesies mammalia Binatang rumah (anjing, kucing) dan binatang liar Ternak (sapi, kerbau dll) Rodent (binatang pengerat): “reservoir” paling utama. Contoh: tikus Norway: > 50% membawa bakteri Leptospira tanpa sakit dan meng-eksresikan kuman Leptospira sp lewat urin secara masif ke dalam lingkungan

• • • •

Beberapa serovar lebih senang pada binatang tertentu: L. icterohaemorrhagiae (tikus) L. canicola (anjing) L. pomona (babi)

•

EPIDEMIOLOGi: penularan & faktor risiko (1) Transmisi Leptospira dari binatang ke manusia  Biasanya melalui air yang terkontaminasi bakteri atau tanah yang lembab  Bakteri Leptospira masuk ke tubuh manusia memalui kulit yang luka, lecet atau selaput lendir (mata, mulut, nasofaring atau esofagus)  Leptospira dikeluarkan melalui urin binatang yang sakit atau pembawa bakteri (karier) kedalam lingkungan  Untuk kehidupan optimal, bakteri Leptospira perlu lingkungan hidup beriklim hangat dan lembab

Penularan Leptospira sp: rodent/mamalia-lingkungan-manusia

www.glean-lepto.org

EPIDEMIOLOGI: penularan dan faktor risiko (2) Faktor faktor risiko penularan Leptospirosis  Berjalan di genangan air, aktifitas di daerah banjir  Bertempat tinggal di daerah rawan banjir  Higiene perorangan kurang  Luka atau kulit pecah  Populasi tikus yang tinggi  Rekreasi (olah raga air, triathlon, berenang dll)  Faktor risiko berkaitan dengan pekerjaan dsb

Leptospirosis: cause for concern? In October, 2010, former British Olympic rower Andy Holmes died suddenly from Weil's syndrome (severe leptospirosis) Fatal cases are exceptionally rare in the UK but it was particularly shocking and tragic that an extremely fit, 51-year-old sportsman could die from an infection caught from freshwater in Lincolnshire within days of exposure

Emerging Infectious Diseases • Vol. 9, No. 6, June 2003

FAKTOR-FAKTOR RISIKO LEPTOSPIROSIS DI SEMARANG (A HOSPITAL─BASED CASE CONTROL STUDY )# No

Variable

P

OR Adjusted

95% CI

0.002

44.3

4.25 – 463.5

< 0.001

18.1

4.2 – 77.3

1

Riwayat ada luka

2

Kegiatan2 yang berkaitan dg air

3

Ada genangan air (lingkungan banjir)

0.037

12.9

1.2 – 142.7

4

Higiene perorangan

0.017

11.3

1.5 – 84.4

D. Wiharyadi, M. H. Gasem (2004)

# multivariate analysis

Leptospirosis outbreaks after the big flood of Jakarta (Feb.- March 2002) Nine (33%) of 27 cases died.

Leptospirosis, dengue and hantavirus infections worldwide (2002) Leptospirosis

Dengue

Hantavirus infection (HFRS)

Total number annually

Unknown

50.000.000

Unknown

Severe forms**

300.000 – 500.000 400.000

150.000 – 200.000

Mortality (severe forms)

5 – 30%***

3 – 10%***

5 – 15%

HFRS : Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome

** Leptospirosis & Hantavirus infection with hospitalization; Dengue, DHF *** Mortality of 40% and higher reported for a number of outbreaks and/or strains or forms of disease

R. Hartskeerl (2011)

2 Sindrom klinis

Leptospirosis manifestasi klinis

Leptospirosis non-ikterik (umumnya ringan) 85-90%  Flu-like atau demam akut  Sebagian besar kasus di salah-diagnosis sbg penyakit demam lain  Pasien mungkin tidak berobat

Leptospirosis ikterik (~berat) 10-15% Weil`s disease (Sindrom Weil)  CFR is 10 - 40% Ikterus, dan/atau perdarahan dan/atau gagal ginjal adalah indikator utama Leptospirosis berat

Leptospirosis non-ikterik sering di diagnosis sebagai penyakit demam akut lain

Influenza

Malaria tanpa komplikasi

Infeksi dengue

HIV seroconversion

Infeksi hantavirus

Rickettsiosis

Demam tifoid

Infeksi mononukleosis

Meningitis

Infeksi bakteri/virus lainnya

137 (67 inpatients & 70 outpatients) with acute fever headache (85%), myalgia (70%), nausea (64%), cough (44%), abdominal pain (38%) 13 mild anicteric leptospirosis (by MAT & PCR): 9 (13% ) of 67 hospitalized pts 9 murine typhus (by IFA): 6 ( 9% ) of 67 hospitalized pts

Emerging Infectious Diseases. Vol. 15, No. 6, June 2009  www.cdc.gov/eid

Leptospirosis ikterik diagnosis banding • Malaria falciparum berat • Sepsis berat – syok septik • Haemorrhagic fevers with renal failure (HFRF) (hantavirus type Dobrava infection) • Demam berdarah berat lainnya

www.searo.who.int/LinkFiles/Communicable_Diseases_Surveillance_and_response_SEA-CD-217.pdf

Leptospirosis Definisi kasus 1. Kasus Suspect



Demam akut (>=38.50C) dengan:

• • •



Nyeri otot dg/tanpa nyeri kepala Malaise dan/atau Conjuctival suffusion dan

Ada riwayat kontak dg lingkungan yang terkontaminasi Leptospira

Contoh riwayat ada kontak dengan lingkungan yang terkontaminasi bakteri Leptospira        

Berjalan di daerah banjir atau genangan air. Bertempat tinggal di daerah rawan banjir Higiene perseorangan kurang (tidak cuci tangan, tanpa APD dsb) Luka terbuka / tidak diobati (termasuk kulit pecah2) Banyak tikus dirumah atau lingkungan tempat tinggal/bekerja Rekreasi dalam air, olah raga air, lomba tri juang/triathlon) Kontak dg tanah di daerah endemik spt berkebun, bertani dll Pekerjaan sebagai faktor risiko terpajan Leptospira

Pekerjan yang berpotensi sebagai faktor risiko terpajan Leptospira

2. Kasus Probable Unit Pelayanan Kesehatan level 1 (tanpa fasilitas Lab)

Kasus Suspect disertai minimal dua dari gejala dibawah ini: - nyeri betis - batuk dengan/tanpa batuk darah - sesak nafas - ikterus - manifestasi perdarahan (ptekie, mimisan, hematemesis dll) - iritasi meningeal - anuria-oliguria dan/atau proteinuria - aritmia jantung Catatan: Kasus probable yang mengarah ke klinis berat segera dirujuk ke RS (fasilitas perawatan dialisis, ICU/ventilator) Ikterus, gagal ginjal, perdarahan adalah indikator utama Leptpspirosis berat

Perjalanan penyakit: 2 stadium (biphasic) Icteric Leptospirosis (Weil's Syndrome)

Anicteric Leptospirosis

First Stage 3-7 days (SEPTICEMIC)

Second Stage 0 days - 1 month (IMMUNE)

First Stage 3-7 days (SEPTICEMIC)

Second Stage 10-30 days (IMMUNE)

Fever

Important Clinical Findings

Leptospires Present

Myalgia Headache Abdominal pain Vomiting Conjunctival suffusion

Meningitis Uveitis Rash

Blood

Blood

CSF

CSF Urine

Feigin et al. 1975

Jaundice Hemorrhage Renal failure Myocarditis

Urine

Conjunctival suffusion

pada pasien leptospirosis berat (IKTERIK)

pada pasien leptospirosis ringan (NON IKTERIK)

2. Kasus Probable Unit Pelayanan Kesehatan level 2 atau 3 (dengan fasilitas lab)

Kasus Suspect dengan IgM positif berdasarkan tes diagnostik cepat (RDT): Lateral flow atau Dri Dot Dengan / atau Minimal 3 dari kriteria laboratorium dibawah ini: 1. proteinuria, piuria, hematuria 2. lekositosis dg relatif neutrofilia (>80%), limfopenia 3. trombosit < 100.000 sel/mm 4. bilirubin > 2mg%; peningkatan ringan SGPT/SGOT peningkatan amilase atau CPK

3. Kasus Confirmed Kasus suspect atau kasus probable disertai salah satu dari dibawah ini : - Isolasi bakteri Leptospira dari sampel klinis (darah, urin) - PCR positif - Serokonversi MAT dari negatif menjadi positif atau adanya kenaikan titer 4x dari pemeriksaan awal - Titer MAT ≥ 320 pada satu sampel (pada saat masuk RS) Apabila tidak tersedia fasilitias laboratorium diatas: Hasil positif dengan menggunakan dua tes diagnostik cepat (RDT) yang berbeda dapat dianggap sebagai kasus confirmed ATAU hasil positif dengan satu RDT yang nilai diagnostiknya tinggi dan telah tervalidasi baik di Indonesia

MAT : Micro Aglutination Test (gold standard diagnosis Leptopirosis)

Tatalaksana Leptospirosis (1) Kasus suspect dapat ditangani di Unit Pelayanan Dasar (Puskesmas/Puskesmas Pembantu). Antibiotik untuk kasus SUSPECT : - Pilihan utama: Doksisiklin 2 x 100mg (7 hari) kecuali anak, ibu hamil, atau bila ada kontraindikasi . - Alternatif (bila tidak dapat diberikan doksisiklin): Amoksisilin 3 x 500mg/hari pada dewasa atau 10-20mg/kgBB per 8 jam pada anak (7 hari) - Bila alergi amoksisilin: diberikan makrolid

Doksisiklin: aman, efek samping amat jarang (esofagitis, kulit kemerahan dll) Untuk hindari esofagitis: telan obat sesudah makan dengan air minum yg banyak jangan berbaring setelah minum obat

Tatalaksana Leptospirosis (2) Antibiotik untuk kasus PROBABLE: Kasus probable yg berat : dg ikterus, gagal ginjal, perdarahan dsb dirawat di RS dg fasilitas dialisis, ICU/ventilator dsb) - Ceftriaxon 1-2 gram iv per hari (7 hari) - Penisilin Prokain 1.5 juta unit im per 6 jam (7hari) - Ampisilin 4 x 1 gram iv per hari (7 hari) Terapi suportif dibutuhkan bila ada komplikasi: gagal ginjal, perdarahan organ (paru, saluran cerna, saluran kemih, serebral), syok (hipovolemik, kardiogenik, septik), gangguan neurologi, gangguan kardiovaskuler dsb

Tatalaksana Leptospirosis (3) Terapi suportif  Keseimbangan cairan dan elektrolit

 Diuretika pada keadaan oliguri  Transfusi darah (trombosit atau PRC)  Ventilator untuk pasien dg gagal nafas / ARDS  Dialisis (hemodialisis atau peritoneal dialisis)

Tatalaksana Leptospirosis (4) Semua kasus probable dengan manifestasi klinis sebagai “leptospirosis berat” : • gagal ginjal (oliguria, anuria) • ikterus • sepsis, gagal multi-organ • perdarahan organ (paru, gastrointestinal, serebral dsb) • syok (hipovolemik dan atau septik dan/atau kardiak) • gangguan kesadaran (asidosis metabolik, meningitis aseptik dll) dirawat di RS Dati II atau RS dengan fasilitas unit dialisis, ICU/ventilator dll.

Terimakasih