Déme Dr. Buena Muerte Maitines Silvia García Martínez R5 Medicina Interna_CAULE 26 Agosto 2014
1. Intro: a veces pasa esto…artículo de prensa…rebote… y en día a díaésto (Benigno y vanco)…y entones el enfado es rabia y frustración , ante el bloqueo en el proceso de decidir de forma adecuada, cuando la otra opción, sólo es la muerte. 2. (Muerte: Jorge Manrique, Bajo la misma estrella…el médico tiembla…no está preparado…) 3. Identificar al paciente terminal. 4. Saber cuál es el manejo terapéutico óptimo - Según: ética - Mantenr/retirar tto activoà encarnizamiento terap. - Medidas paliativas - La morfina 3. Un caso paradocumentar 4. Otras referencias: Prensa, Literatura 5. Conclusiones
Cuando la verdad… …duele...
Prensa:
Caso 1:
♂ 85 años.
_Alérgico penicilinas. Totalmente dependiente ABVD. _HTA. DM. DLPM. _Cardiopatía isquémica IAM. DAI. FA. _EPOC. IRC en OCD. Múltiples ingresos por reagudización. _ Siendo alta en las 72horas previas, con el diagnóstico de EPOC agudizado e IC, reingresa por clínica sugestiva de infección respiratoria e IC. _ Se pauta: . ABT: Levofloxacino + azitromicina. ↓ ↓ Evolución desfavorable: mal manejo secreciones y fiebre. . + Vancomicina. sin mejoría. _ Durante su hospitalización: sintomatología sugestiva de isquemia intestinal. _A pesar de las líneas de antibiótico, del tratamiento de soporte respiratorio y de hidratación, el paciente evoluciona de forma desfavorable, siendo ÉXITUS.
Caso 2:
♂ 81 años.
_No AMC. Parcialemnte dependiente ABVD (Disnea basal 3 , bastón). _HTA. DM. DLPM. _FA. EAo severa desestimada para IQ. MCP dilatada OH con FEVI 25%. Ingresos por IC cada 2-3meses. _EPOC severo. _Ingresa en situación de IC agudizada por FA con RV rápida. _Se instaura tratamiento diurético, antiarrítmico (amiodarona) y Cl M. _No obstante, el paciente evoluciona de manera tórpida con oligoanuria, hipotensión arterial (secundaria al bajo gasto à manejo limitado), así como múltiples episodios de EAP… El paciente no es subsidiario de medidas agresivas (Aminas, Unidad Coronaria…) y es Éxitus.
Caso 3:
♂ 90 años.
_No AMC. Totalmente dependiente ABVD (Demencia avanzada). _HTA. _FA. Cardiopatía isquémica.
_Ingresa hipoactivo secundario a sepsis de origen biliar. _Tratamiento: D. absoluta, sueroterapia, ABT (amoxi-clav), analgesia. _Evolución: MALA. .Fiebre y fórmula infecciosa: Viraje ABT (Tazocel). .Intolerancia a dieta: absoluta. .Patrón de colestasis, citolisis, insuficiencia renal… à FMO _Ante el gran deterioro, de acuerdo con la familia, se desestiman otras medidas activas (CRM, CPRE, SNG…) optando por medidas de confort. Es Éxitus.
La vida es así… …y continúa en la muerte.
1. Identificar al Enfermo Terminal 2. Manejo terapéutico óptimo Base:
_Comunicación paciente y familia _Ética
Decidir: _Retirada tratamiento activo (≠Encarnizamiento terapéutico) _Rechazo de intervenciones / medias agresivas _Confort: PALIATIVO - Sintomático - Morfina
3. Muerte digna
1. Identificar al Enfermo Terminal
Enfermedad TERMINAL 1. Enfermedad avanzada, progresiva e incurable. 2. Falta de respuesta al tratamiento. 3. Numerosos problemas / síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. 4. Gran impacto emocional, en el paciente, su familia y el equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia (explícita o no) de muerte. 5. Pronóstico < 6meses. Etapa final: Neo., SIDA, E.motoneurona, I orgánica (IC, ERC…). Enfermo potencialmente curable à ¡NO es terminal!
2. Diseñar y llevar a cabo el manejo óptimo (social, humano, sanitario). ¿Cómo? ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Por qué?
BIOÉTICA clínica NO maleficiencia:
NO hacer MAL al otro.
BENEFICIENCIA:
Procurar EL MAYOR BIEN al otro.
¡CONFLICTO! Competencia y autoridad PROFESIONAL ß à Necesidad PACIENTE. AUTONOMÍA:
Respetar la LIBERTAD de las personas. . KANT: “El hombre es un fin en sí mismo” . Dcho a información y decidir. . Autonomía
JUSTICIA:
Tratar a TODOS por igual.
DESEOS PACIENTE: Elaborar un PLAN de cuidados
Para: 1. Respetar deseos paciente. 2. Evitar sufrimiento innecesario 2º intervenciones inoportunas. Mediante: 1. Paciente 2. Familia (si paciente crítico con ↓nivel conciencia sedado…) COMUNICACIÓN: Información continua, clara, sincera, cercana. Escuchar > hablar. Es lo que concede la calidad a los cuidados del final de la vida. PRONÓSTICO: claro y válido.à Permite tomar decisiones. _Esperando lo mejor, preparándose para lo peor.
DECIDIR ¿Quién? a) Sanitario. b) Paciente (Familia). à Responsabilidadà Ansiedad à Riesgo desconocer preferencias paciente. à En este modelo, el médico es asesor. - >50% familia desea recomendaciones - 90% médicos cree adecuadas; 10% las dan (¡sólo!) - Preguntar a familia c) Compartido. ¿+ Ayuda?
CULTURA y CREENCIAS (espirituales)
RETIRAR TRATAMIENTO ACTIVO Bibliografía:
Guías, Consensos expertos, Estudios…
PALIATIVOS
PALIATIVOS
PALIATIVOS
LA MORFINA PREJUICIOS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Peligrosa por provocar depresión respiratoria. Infecicaz v.o. Provoca euforia. Provoca farmacodependencia. La tolerancia se desarrolla rápidamente. Si se prescribe, es que el paciente “se está muriendo”. Si la tienes en casa, te la robarán. El paciente puede utilizarla para suicidarse. Con ella, el paciente es “un muerto q vive”.
OTROS CONCEPTOS…Y LEGALIDAD SEDACIÓN PALIATIVA:
NO hacer MAL al otro.
Procurar EL MAYOR BIEN al otro. SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDO: ¡CONFLICTO! Competencia y autoridad PROFESIONAL ß à Necesidad PACIENTE. CESE DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO: EUTANASIA:
Respetar la LIBERTAD de las personas. . KANT: “El hombre es un fin en sí mismo” . Dcho a información y decidir. . Autonomía
Tratar a TODOS por igual.
CONCLUSIONES: Es humano dar paz en las últimas horas de vida. Garantizar una muerte digna, deja ver el corazón de la medicina. Para ello: 1. Identifica al enfermo terminal. 2. Redirige los objetivos: PALIAR no curar. 3. Comunicación con el paciente y su familia, para adecuar el desarrollo del fin de la vida a los deseos del enfermo. 4. Retirar medicación innecesaria, ´control sintomático. 5. Respeto cultural y espiritual. ¿Y tú…cómo querrías morir?
BIBLIOGRAFÍA: www.secpal.com
“Creía que iba a morirse antes de que pudiera decirle que también yo iba a morirme. (…) Intubada. Pero su mano seguía siendo su mano,(…) las uñas pintadas de un azul oscuro casi negro, y yo la cogía de la mano e intentaba imaginar el mundo sin nosotros, y por un segundo fui lo bastante buena persona para esperar que se muriera y así nunca llegara a enterarse de que yo me moría también. (…) La quiero. Tengo la inmensa suerte de quererla.(…)No puedes elegir si van a hacerte daño en este mundo, pero sí eliges quién te lo hace. Me gustan mis elecciones” Bajo la misma estrella_ John Green
Gracias
